En sucesivos post hemos hablado de cómo la higiene oral disminuye la incidencia de neumonías en ancianos y cómo el practicar una correcta higiene bucodental, en todas las etapas de la vida ayuda a prevenir diferentes enfermedades.

Periódicamente  reviso los artículos que se van publicando sobre este tema y en esas estaba cuando he recordado un artículo publicado en consumer-eroski en el que la autora Nuria Llavina comentaba un estudio en el que se relacionaba la enfermedad periodontal con la artritis reumatoide y por consiguiente el tratamiento de la enfermedad periodontal, fundamentalmente el tratamiento de la gingivitis, con la mejoría de los síntomas de las personas que padecen artritis reumatoide.

A continuación podéis leer dicho artículo.

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Durante los últimos años, varios estudios han constatado que la enfermedad periodontal, en concreto, la gingivitis, es habitual en aquellas personas con artritis y viceversa. Investigadores estadounidenses han demostrado que los pacientes con artritis que aumentan o mejoran su higiene bucal mejoran también los síntomas de esta enfermedad inflamatoria. Más aún, que la combinación del tratamiento bucal con los fármacos para la artritis resulta ser la mejor terapia.

Las personas que sufren artritis reumatoide son más propensas a padecer gingivitis.

En ambas enfermedades se deterioran tejidos, blandos y duros, debido a una inflamación. La artritis reumatoide es una enfermedad incurable, causada por un fallo en el sistema inmunitario que afecta, principalmente, a pequeñas articulaciones de manos y pies. La padecen más de cinco millones de personas en todo el mundo, sobre todo, mujeres. En el caso de la enfermedad periodontal, la inflamación la provocan toxinas procedentes de infecciones bacterianas.

La relación entre ambas enfermedades lleva estudiándose desde hace varios años. Investigadores alemanes ya apuntaban en un trabajo elaborado en 2008 una incidencia de enfermedad periodontal en personas con artritis hasta ocho veces mayor que en las personas sin la enfermedad. En una posible explicación, el dolor y la inflamación de las manos que se dan en la artrosis hacen que cepillarse los dientes y utilizar el hilo dental sea complicado, lo que da como resultado una higiene dental deficiente.

No obstante, y aunque la higiene dental es un factor de riesgo, diversos trabajos constatan que no es el único que explica por completo la relación entre ambas enfermedades. Los investigadores señalan a otros factores, posiblemente relacionados con la inflamación crónica, como responsables. También en 2008, un trabajo relacionó a los anticuerpos contra la proteína citrulinada (anti-CCP) con la presencia de artritis y gingivitis.

Las visitas al dentista son una parte importante en la rutina para lograr un buen estado de salud general en los afectados por artritis

Aunque los motivos no están aún del todo claros, la relación entre las dos afectaciones parece evidente. Por ello, muchas investigaciones actuales se centran en cómo optimizar el método terapéutico de ambas. Investigadores del Case Western Reserve University School of Dental Medicine y de los hospitales universitarios de la Universidad de Cleveland (EE.UU.) han encontrado que la mejor manera de tratar los síntomas de las dos enfermedades es hacer hincapié, sobre todo, en la higiene bucal. La investigación se ha publicado en "Journal of Periodontology", publicación de la American Academy of Periodontology (AAP).

Los investigadores aseguran que su trabajo apoya la idea de que la extracción de dientes dañados y dolorosos tiene un impacto muy positivo en los síntomas de la artritis. Asimismo, el estudio confirma que las personas con dicha dolencia no deben basar su tratamiento sólo en la inflamación de las extremidades, sino en el cuerpo entero, incluyendo encías y dientes.

Una proteína en concreto, llamada factor de necrosis tumoral (TNF, en sus siglas en inglés), se encuentra en la sangre cuando hay inflamación. Ésta puede agravar o generar nuevas infecciones. Los científicos usaron fármacos antiTNF para su trabajo. De cuatro grupos de afectados por artritis, dos de ellos recibieron esta terapia con fármacos. Uno de estos dos grupos recibió, además, tratamiento dental no quirúrgico basado en limpiar y extraer las infecciones de los huesos y los tejidos de las encías. A un tercer grupo se le administró sólo este tratamiento higiénico y a un último grupo, ningún tratamiento.

Las personas que recibieron tratamiento dental mostraron una importante mejoría en los síntomas de la artritis, como la reducción de la hinchazón de las extremidades y del dolor general. Quienes recibieron los dos tratamientos (dental y con antiTNF) fueron, sin embargo, los que presentaron la mayor mejoría.

Los investigadores aseguran que estos resultados abren la puerta a un nuevo tipo de intervención terapéutica que hasta ahora no se había tenido muy en cuenta. Añaden que los reumatólogos deberían motivar a sus pacientes para que estuvieran alerta ante la relación entre las dos afectaciones. Nigel Carter, de la British Dental Foundation, afirma, a propósito del estudio, que las visitas al dentista son una parte importante en la rutina para lograr un buen estado de salud general.

Ahora se fortalece esta idea, sobre todo con las potenciales relaciones, muchas aún en investigación, de la enfermedad periodontal con otras dolencias como el infarto de miocardio, la diabetes o los partos prematuros.

Lavarse los dientes dos veces al día con pasta de dientes con flúor, la limpieza diaria con hilo dental para llegar a las partes más internas y visitar al dentista con regularidad son sencillos hábitos que ayudan a cuidarse. No hay que olvidar que la gingivitis es reversible si se crea un entorno oral sano y éste se mantiene con prácticas higiénicas adecuadas. No obstante, el estado más avanzado de la gingivitis, la periodontitis (cuando ya no sólo afecta a las encías, sino también a los huesos), es irreversible debido a la pérdida de hueso, encía y ligamento periodontal. Por este motivo, no sólo el diagnóstico precoz de esta enfermedad es de gran importancia, sino la costumbre de una buena higiene.

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la cuarta entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública. Una vez analizado el problema de salud que queremos abordar y sus determinantes, una vez definida la población diana a la que queremos dirigir preferentemente nuestra intervención, tenemos que reflexionar sobre la estrategia de abordaje del problema y elegir una o varias de las alternativas de intervención que tenemos desde la salud pública. Después viene uno de los puntos más difíciles y peor tratados en la programación en salud pública: la formulación de objetivos.

Elegir estrategias de abordaje

•        Identificación de los actores claves respecto de nuestra intervención: tanto los actores presentes dentro de la institución cómo fuera de ella; tanto aliados potenciales como boicoteadores potenciales; tanto las fuerzas oficiales o públicas como las fuerzas fácticas (los alcaldes, la policía, los jueces, los colegios profesionales, los industriales y comerciantes, etc.). Debemos estudiar los intereses implicados y los privilegios que se verán amenazados por nuestra acción (recordemos que un programa quiere cambiar la situación de salud, por lo que cambiara el equilibrio de intereses asociado al status quo actual). ¿Para qué identificar estos actores claves? Para conocer sus posiciones respecto al programa y adelantarse a sus acciones; para convencer a los aliados sobre la utilidad de nuestras metas, las sinergias implicitas en la colaboración mutua y acordar con ellos estrategias comunes;  y para neutralizar, en lo posible, y vigilar a los boicoteadores.

      Habrá dos tipos de boicoteadores: unos "recuperables" como aliados y otros irrecuperables. Los primeros son todos aquellos que se opondrán al cambio y lo percibirán como una merma de su poder, por una "simple" cuestión de inseguridad, generalmente basada en una falta de formación, que puede ser remediada con un proceso de formación y un apoyo ante las dificultades con la tarea. En este caso se puede hablar de "resistencia al cambio", como una actitud con una ambiguedad implicita: se teme el cambio, pero a la vez se quiere experimentar el mismo (o uno sabe que en el fondo no tiene más remedio que adaptarse a ese cambio). En otros casos, el boicot esta mas relacionado por una amenaza a su poder e intereses (o porque simplemente no se quiere ese cambio y no considera un cambio positivo), que no pasa por un problema de formación. No hay una postura ambigua: no es que se tengan "resistencias al cambio" (interpretables y modificables), sino que se tiene "oposición al cambio" (no es objeto de interpretación ni de modificación). Estos son los boicoteadores irrecuperables y lo que nos queda es neutralizar en lo posible el impacto de su oposición/boicot.

•        Analizar la relación entre factibilidad (si podemos hacerlo) y viabilidad (si nos dejaran hacerlo). Distinguimos entre la factibilidad técnica: la estudiamos mediante revisión bibliográfica, conocimiento de intervenciones en otros lugares. Factibilidad organizativa (cobertura, limitantes institucionales, competencias, marcos normativos) y financiera (recursos)[1].

•        Analizar las posibles barreras contra el cambio que están presentes. Algunas se recogen en la tabla siguiente, que puede servir de guía de análisis^[2]:

Barreras individuales

Barreras organizativas

1.      ¿Tiene el individuo la sensación de perdida de poder, de influencia o de estar infraestimado? 2.      ¿El cambio esta en contradicción con los valores sociales, religiosos, políticos o éticos del usuario? 3.      ¿Está en contradicción el cambio con la filosofía de los patrocinadores del programa? 4.      ¿Esta en contradicción el cambio con los valores personales del personal?

1.      ¿Apoyan el cambio propuesto los personajes claves de la organización? 2.      ¿Permiten el cambio las características de la organización (normas, procedimientos, prácticas y reglamentos)? 3.      ¿Tiene efecto el programa sobre los sistemas de información, coordinación y comunicación? 4.      ¿Requiere el cambio conocimientos y habilidades nuevas por parte del personal? 5.      ¿Es el momento adecuado para implantar el programa?

•        Definir estrategias y canales de coordinación intersectorial e interinstitucional

•        Estudiar posibles acciones individuales, grupales y comunitarias para alcanzar cada una de las estrategias planteadas

•        Definir estrategias de “captación” o encuentro con la población diana

•        Definir entre alternativas de intervención en SP. Vamos a explicar a qué nos referimos con esto.

Alternativas de intervención en SP

A veces nos olvidamos que en Salud Pública tenemos alternativas de intervención que van más allá de inspeccionar, sancionar, generar información epidemiológica, dar charlas de EpS y editar materiales. Las alternativas van desde:

•        Policía sanitaria (inspección/hacer cumplir leyes/limitación de actividades y movimientos),

•        Legislación “sanitaria”

•        Reorganización de recursos y provisión de servicios (Inspección, Planificación familiar, vacunación, EpS)

•        Producción de información sobre riesgos a partir de: la Vigilancia o alerta epidemiológica o de salud pública, la búsqueda de información en fuentes ajenas, de la investigación.

•        Subvención, incentivos, reconocimiento público, acreditación

•        Educación, asesoría, empoderamiento o capacitación, promoción de vínculos y redes sociales

•        Comunicación social

•        Abogacía de SP sobre políticas publicas

Formulación de objetivos

Los objetivos nos indican adonde queremos llegar desde la situación de partida previamente definida al analizar el problema de salud. Es pues un elemento fundamental en el diseño del programa y servirá de referencia básica para la evaluación. Como dice Pineault^[3], “los objetivos son generadores de mensajes sobre los comportamientos y estados deseables. Los objetivos informan a los participantes sobre los tipos de comportamientos apropiados y pertinentes”. Condicione importantes serán:

•        Que sean viables. Frecuentemente nos encontramos con  objetivos “estéticos”, es decir se ponen aunque se sabe que no es posible conseguirlo, pero “queda bien” (Ejemplo: reducir la morbi-mortalidad de tal enfermedad)

•        Que sean verificables. Este es el punto fundamental de la formulación de objetivos. Su consecución se debe poder verificar. Generalmente, mediante indicadores o medidas. Sin embrago, a veces hay objetivos que no son tan tangibles o medibles. Sin embargo, mediante técnicas cualitativas pueden llegar a verificarse, aunque no sean  medibles. Es decir, que sean verificables, no quiere decir imprescindiblemente que sean mensurables.

•        Que sean precisos y no vagos. Ello nos facilitará la evaluación. Deben ser precisos en el verbo (aumentar, disminuir, apoyar, promover…), en el objeto, en la cantidad-meta en que queremos variar el objeto, en cuanto tiempo y en que fases, (Un objetivo preciso podría ser: “disminuir un 20% el número de embarazos en jóvenes menores de 18 años residentes en nuestro distrito en un periodo de 5 años, alcanzando una reducción del 10% en los 2 primeros años”)

Así pues, los objetivos determinarán la evaluación: definirán los indicadores y métodos a utilizar

•        No cometer el frecuente error básico de confundir objetivos con acciones. El objetivo es el enunciado que describe los resultados esperados, a los que se llegarán por unos procedimientos o medios (las acciones)

Frecuentemente distinguimos entre:

•        Objetivos generales: definen el resultado global perseguido en la población diana,

•        Objetivos específicos: correspondientes a una actividad o servicio precisos para alcanzar el resultado global perseguido. A veces tambien corresponden a los objetivos de los subprogramas en que se divide el programa.

•        Objetivos intermedios: a medio camino entre los generales y los específicos

También entre:

•        Objetivos de salud: Se expresan en términos de resultados de salud; por ejemplo, disminuir los embarazos no deseados en población adolescente;

•        Objetivos de cuidados: Se expresan en términos de servicios o acciones que quieren llegar a realizarse para conseguir los resultados de salud; por ejemplo, mantener la cobertura de los servicios de planificación familiar o facilita la accesibilidad de los adolescentes a los servicios;

•        Objetivos de recursos: Se expresan en términos de recursos a movilizar; por ejemplo, asegurar la disponibilidad de anticoncepción postcoital.

Los objetivos de cuidados y de recursos suelen ser objetivos especificos y los objetivos generales suelen ser objetivos de salud.Tiene que haber coherencia o pertinencia entre los tres. Así por ejemplo, no podemos pretender disminuir los embarazos no deseados en población adolescentes y después centrar nuestros objetivos de cuidados en aumentar el numero de consultas a mujeres que demandan. Ya que: 1º sabemos que ello supone priorizar la atención a mujeres entre 25 y 45 años, que son las que màs demandan), y 2º si no tenemos en cuenta que en los adolescentes existen barreras de acceso (culturales, psicológicas, sociales), que impedirán que con una atención basada en la demanda “captemos” nuestra población diana y consigamos el objetivo de salud enunciado.

A veces, de forma similar a lo anterior, se  distingue entre objetivos de proceso, estructura y de resultados. En el primero de los casos (obj. de proceso), es fácil caer en el error antes enunciado: confundir objetivos con acciones.

Hablando de coherencia o pertinencia, una de las mayores impertinencias se da cuando los objetivos del programa no se corresponden con el problema de salud a abordar.

En los objetivos referidos a una población, es decir a la población diana, tenemos que definir claramente:

•        la cobertura que queremos alcanzar,

•        las características de la población diana (características sociales, de edad, genero, vulnerabilidad) o el territorio priorizado.

Finalmente, debemos considerar que tendremos que tener un sistema de información que nos de cuenta si la población que estamos atendiendo o sobre la que estamos interviniendo corresponde a la población diana y la cobetura que hemos alcanzado. Para esto último, debemos tener los denominadores (la población a la que nos dirijimos) y los numeradores (sobre qué cantidad de esta población hemos sido capaces de intervenir).

El Ministerio de Sanidad y Política Social ha autorizado, hoy, la realización de los dos primeros trasplantes de cara en España; uno se llevará a cabo en Sevilla en el Hospital Virgen del Rocío y el otro en el Hospital La Fe de Valencia. ¡Es una gran noticia!

Ya, a fuerza de ser habituales, no son noticia los trasplantes que se realizan en los grandes hospitales españoles, por eso es necesario recordar la callada labor que llevan a cabo los diferentes profesionales que participan en los mismos y que mejor homenaje que dar a conocer los logros de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

Desde hace muchos años he sido una gran admiradora de Rafael Matesanz y he seguido muy de cerca los vaivenes de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), por eso cuando en Madrid +d he encontrado hoy el análisis (escrito por él mismo) del modelo utilizado en España, que tantas vidas ha contribuido a salvar, no he podido resistir la tentación de ponerlo a disposición de todos los lectores.

Evidentemente las personas que trabajen en trasplantes de órganos ya lo conocerán pero si esta entrevista puede sensibilizar a posibles futuros donantes, bienvenida sea.

Los subrayados son suyos.

El modelo español de donación y trasplante

No descubro nada nuevo si digo que España ocupa el primer puesto de manera indiscutible en cuanto a donación y trasplante de órganos se refiere, nada menos que desde 1992. Tampoco es nuevo decir que el índice español de donación, entre 34 y 35 por millón de habitantes, duplica la media europea, está 8 puntos por encima de la de USA o triplica la australiana, o que algunas CCAA como la mayoría de las cantábricas o Canarias superan los 40. Por cada donante del Reino Unido, estas comunidades tienen tres. Así de claros y con tan pocos matices son los resultados obtenidos gracias al llamado "Modelo Español" de donación de órganos liderado por la ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES: la ONT.

Lo anteriormente expuesto justifica que los trasplantes sean el aspecto más universalmente reconocido de la sanidad española fuera de nuestras fronteras, prácticamente el único que no requiere presentación alguna en los cinco continentes.

Constituyen el ejemplo más palpable de los logros de un sistema nacional de salud construido y mantenido con el esfuerzo fiscal de todos los españoles y llevado a la práctica gracias al buen hacer y al alto nivel de los profesionales sanitarios que trabajan en todo el estado.

Se conoce internacionalmente como Modelo Español ("Spanish Model") al conjunto de medidas adoptadas en nuestro país para mejorar la donación de órganos.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL MODELO ESPAÑOL

Los resultados alcanzados no pueden entenderse si no se contempla lo acaecido en España como un enfoque integrado dirigido a mejorar la donación de órganos de personas fallecidas, que incluye la existencia de un marco básico adecuado desde el punto de vista legal, económico, ético, médico y político. Los puntos básicos que (todos juntos) definen este Modelo Español son:

§         La red de coordinadores de trasplante a tres niveles: nacional, autonómico y hospitalario

• Los dos primeros niveles nombrados y financiados por la administración sanitaria nacional y autonómica, constituyen una verdadera interfaz entre los niveles políticos y los profesionales. Todas las decisiones técnicas se toman por consenso en una Comisión del Consejo Interterritorial formado por los responsables de la coordinación nacional y de cada una de las autonomías.
• El tercer nivel, el coordinador hospitalario debe ser un médico (aunque ayudado siempre por personal de enfermería en los grandes hospitales), que trabaja casi siempre en la coordinación a tiempo parcial, está situado dentro del hospital, y depende de la dirección del mismo (no del equipo de trasplante). Desde el punto de vista funcional, está íntimamente ligado a la coordinación autonómica y nacional.
• La mayoría de los coordinadores son especialistas en medicina intensiva, lo que implica una participación activa de estos especialistas en la donación de órganos. La dedicación a tiempo parcial les permite continuar con su trabajo previo, lo que es especialmente importante en los pequeños hospitales.
• Un programa de calidad en el proceso de donación de órganos, en realidad una auditoría continua de muerte encefálica en las unidades de vigilancia intensiva, llevada a cabo por los coordinadores de trasplante.
• La oficina central de la ONT actúa como agencia de servicios en apoyo de todo el sistema. Está encargado de la distribución de órganos, la organización de los transportes, el manejo de las listas de espera, las estadísticas, la información general y especializada y en general cualquier acción que pueda contribuir a mejorar el proceso de donación y trasplante. Es muy importante el apoyo que presta la oficina central y algunas autonómicas sobre todo a los pequeños hospitales, en los que no es posible llevar a cabo sin ayuda la totalidad del proceso.
• Un gran esfuerzo en formación continuada, tanto de los coordinadores como de gran parte del personal sanitario, con cursos generales y específicos de cada uno de los pasos del proceso: detección de donantes, aspectos legales, entrevista familiar, aspectos organizativos, gestión, comunicación...).
• Reembolso hospitalario por parte en estos momentos de las administraciones autonómicas, que financian de manera específica y adecuada las actividades de obtención y trasplante de órganos. De otra manera sería impensable el mantenimiento de la actividad, sobre todo en los pequeños hospitales no trasplantadores.
• Mucha dedicación a los medios de comunicación con el fin de mejorar el nivel de conocimiento de la población española sobre la donación y el trasplante. Una línea telefónica de 24 horas (la misma que la ONT, reuniones periódicas con periodistas, cursos de formación en comunicación para coordinadores, así como una rápida actitud de manejo de la publicidad adversa y las situaciones de crisis cuando éstas se producen han constituido puntos importantes a lo largo de estos años en conseguir un clima positivo para la donación de órganos.

§         Una legislación adecuada, técnicamente similar a la de otros países occidentales, con la ausencia de motivación económica, etc.

Es evidente que la implementación de todas estas medidas en un país o región es algo más que colocar coordinadores de trasplante y no son fáciles de llevar a cabo en su conjunto. Los resultados pueden verse muy influenciados porque se preste más o menos atención a algunos de estos factores o por las diferencias estructurales entre los distintos países.

LA IMPORTANCIA DE NUESTRO SISTEMA DE TRASPLANTES

¿Realmente es tan importante lo conseguido en España en el campo de los trasplantes? ¿Está justificado su éxito internacional? La respuesta tiene que ser afirmativa por múltiples razones.

Los trasplantes constituyen un claro ejemplo de terapéuticas tremendamente eficaces, de demanda creciente en todo el mundo (al año se realizan alrededor de 100.000 intervenciones), pero que chocan con un obstáculo hasta hoy infranqueable: la enorme desproporción oferta / demanda.

No menos de un millón de personas, siendo restrictivos, podrían beneficiarse al año de un trasplante de órganos en todo el mundo, lo que implica un hecho verdaderamente trágico: nueve de cada diez de estos enfermos fallece sin llegar a recibirlo o queda condenado en el mejor de los casos a mantenerse indefinidamente en diálisis.

En este contexto de escasez, España, con un sistema de gestión, en el fondo muy simple pero perfectamente ejecutado diariamente por cientos de profesionales y liderado y coordinado por la ONT ha conseguido cotas de donación desconocidas en cualquier otro país, que siguen creciendo después de 20 años.

Si a ello añadimos el hecho de que en un mundo globalizado, nada se mantiene ajeno a la observación del resto de la humanidad, el círculo se cierra: España como país y la ONT como institución se encuentran en el punto de mira de los cinco continentes.

Efectivamente, la ONT es Centro Colaborado de la OMS y lidera junto con este organismo y la Sociedad Internacional de Trasplantes (TTS) la estrategia global dirigida a mejorar la disponibilidad de estas terapéuticas para la población mundial y la lucha contra la comercialización y el turismo de trasplantes.

La ONT lideró en su momento la directiva de la Unión Europea sobre células y tejidos y lo mismo puede decirse de la de órganos, actualmente en preparación. Hemos presidido la Comisión de Trasplante del Consejo de Europa durante 7 años y son muchos los países europeos que han adoptado total o parcialmente nuestro modelo.

Sin embargo, es Latinoamérica la parte del mundo donde más claramente se ve la influencia de la ONT. Ostentamos la presidencia y secretaría del Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes, a través del cual se han establecido toda una serie de recomendaciones, se han entrenado más de 200 coordinadores de todos los países de habla española y portuguesa y se han marcado en suma las pautas para que se hayan ya producido importantes incrementos de donación y trasplante en grandes zonas del continente.

No queda ahí la cosa. Países como Australia, Singapur, Canadá, Corea, India, Túnez y muchos otros han pedido nuestra colaboración o nuestro asesoramiento tan solo limitado por la imposibilidad manifiesta para un organismo tan pequeño como la ONT de atender esta demanda. En suma, la ONT es con mucha diferencia la imagen de marca más conocida y respetada de nuestra sanidad en cualquier lugar del mundo. Es algo de lo que todos podemos y debemos sentirnos legítimamente orgullosos porque entre todos lo hemos conseguido.

Consuelo Ibáñez Martí,

Médico salubrista

Mientras los tiburones de Wall Street que nos condujeron a la crisis vuelven a sus puestos de trabajo y la bolsa vuelve a subir con grandes ganancias, para ellos claro, el resto del mundo padece los efectos de la crisis económica ya que esta ataca en todos los frentes.

Las empresas aprovechan para hacer ajustes en sus plantillas (gratis) gracias a los expedientes de regulación de empleo (ERE).

Para vivir en esta economía globalizada es necesario tener un mínimo de dinero para hacer frente a los gastos, hay que comer hacer frente a los gastos corrientes.

Conforme crece el desempleo, fallan las redes de protección social, se reducen los ahorros, los fondos de pensiones y disminuye el gasto en salud, aumenta la ansiedad en la población y con ella las enfermedades mentales.

En su momento hablamos del impacto de la crisis sobre la Salud mundial, también sobre los derechos humanos y ahora lo haremos sobre la salud de la sociedad.

El 15 de junio el diario “el País” publicó un artículo: la crisis perjudica seriamente la salud, en el se hace referencia a un informe realizado por el portal de empleo Monster en el que a través de una encuesta sobre una muestra de 36.004 trabajadores en Europa y América, se intenta cuantificar que enfermedades afectan a los mismos.

Aunque he buscado el informe original solo he encontrado las referencias que hacen distintos medios sobre el mismo por lo que, aunque teóricamente la encuesta se ha realizado a trabajadores, despista que la principal preocupación sea la búsqueda de empleo así que mientras no encuentre el informe partiremos de la base de que se ha realizado a una muestra de personas en edad laboral.

Resumiremos los principales resultados:

El impacto en la salud individual es diferente para cada persona, pero por seguir un orden en primer lugar aparecen las enfermedades asociadas con el estrés sobre todo enfermedades psicosomáticas:

• Problemas de estómago (malas digestiones, diarreas o dolor de estómago)

• Enfermedades de la piel como todo tipo de eccemas, dermatitis, alopecia

• Cuadros de ansiedad, palpitaciones, depresión

• Insomnio causado por:
• El estrés 23%,
• Búsqueda de empleo (52%).
• Perder el empleo 10%.

Los españoles son los trabajadores a los que más problemas de sueño les causa la búsqueda de empleo (81%).

Las consultas al médico por problemas de ansiedad o depresión relacionadas con la mala situación económica han aumentado aproximadamente un 5%. La prescripción de psicofármacos ha crecido un 15%.

El insomnio prolongado puede causar desde alteraciones hormonales hasta enfermedades cardiovasculares e inmunológicas.

Margaret Chan, directora general de la OMS, advirtió hace unos meses del riesgo del aumento del consumo de tabaco, alcohol y "otras sustancias perjudiciales" debido a la crisis, "tal y como ha ocurrido en el pasado". Además, son muchos los que, cuando vienen mal dadas, vuelven a recaer en el tabaquismo.

Los expertos advierten de que, en los países donde es habitual el uso de mutuas o seguros privados o semiprivados, la falta de medios económicos puede hacer a los usuarios abandonar esas pólizas y volver a la sanidad pública. Una tendencia que se producirá, según la OMS, en un momento en que los sistemas públicos de muchos países están ya "muy sobrecargados" y cuentan con financiación insuficiente.

Siete gobiernos de África han anunciado recortes en los ministerios de salud como consecuencia de la crisis.

"En todo el mundo, alrededor de mil millones de personas viven ya al límite de la supervivencia. Bastaría un leve empujón para hacerlos caer al precipicio", advirtió Margaret Chan hace unos meses en un discurso especial sobre los efectos de la crisis en la salud mundial.

La OMS anuncia: aumentará la malnutrición y el número de muertes por enfermedades diarreicas, habrá más tormentas e inundaciones que causarán muertes y lesiones, y habrá brotes más frecuentes de cólera; las olas de calor y el cambio climático podrían alterar la distribución geográfica de vectores de enfermedades, como los insectos transmisores de malaria y dengue. Y lo peor, dice esta organización: los gobiernos no tendrán fondos para afrontarlo.

Podría empezar a interrumpirse el suministro de medicamentos, sobre todo de los necesarios para tratar enfermedades como el sida, la tuberculosis y la malaria. Interrupciones que pueden acelerar el desarrollo de resistencia a los medicamentos.

Pero la OMS incide sobre todo en que la derivación de la crisis puede ser fatal para la salud mental. Esta organización de Naciones Unidas alerta de que la pobreza y la pérdida de nivel adquisitivo lleva asociada un cuadro de estrés que, sumado a situaciones de desempleo y exclusión social, a contextos de violencia y constante inseguridad, pueden derivar en grandes problemas. Constituyen, dicen, un cóctel explosivo para el bienestar psíquico.

Pero no nos preocupemos la pérdida de empleo ha disminuido las muertes por accidentes laborales en España.

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la tercera entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública, centrándonos en la definición de la población diana (la población sobre la que queremos concentrar nuestros esfuerzos o a la que queremos llegar). Para ello revisaremos conceptos como riesgo y vulnerabilidad (y población de riesgo y población vulnerable). También mencionaremos brevemente tres alternativas estratégicas: estrategias de alto riesgo, estrategias poblacionales y estrategias de discriminación positiva, que junto con nuestra cobertura potencial, determinarán la definición de la población diana de nuestro programa. Enumeraremos las ventajas y desventajas de no tener que trabajar a demanda en Salud publica al contrario de los servicios de salud asistenciales. Finalmente, veremos diferentes lógicas a la hora de ordenar los programas de salud pública: en función del problema de salud, del grupo de edad o del genero, de la población vulnerable, del ámbito de intervención o de la función de salud pública.

Población diana: estrategias de alto riesgo, poblacionales y de discriminación positiva

En función de del análisis del problema de salud y sus determinantes (ver entrega anterior), definiremos nuestra población diana. Es decir, haremos un recorte de la población sobre la que queremos concentrar nuestros esfuerzos. Este recorte se hará en función de nuestra definición de riesgo (quienes tienen mayor probabilidad de tener el problema o mayor prevalencia del problema)  y de vulnerabilidad (concentración de riesgos en una población, que, generalmente por sus características sociales o condiciones de vida, esta peor preparación para afrontar estos riesgos).

Una vez definido el riesgo podemos (siguiendo el esquema de nuestro admirado Geoffrey Rose) optar por dos estrategias (que no son incompatibles emtre sí):

•        Una estrategia de alto riesgo, es decir concentrarnos en identificar la población de alto riesgo e intervenir sobre ella.

•        Una estrategia poblacional. Es decir, podemos optar por realizar intervenciones estructurales sobre nuestra sociedad, que afectan potencialmente (luego explicaré porque he subrayado esta palabra) a toda o una gran parte de la población: promocionar leyes (restricción de lugares para fumar, etiquetado de productos, impuestos sobre bebidas, reconocimiento de derechos laborales que facilitan la reconciliación de la vida laboral y familiar, acceso a la pildora postcoital en farmacias), o cambios en los procesos industriales (ejemplos en la industria alimentaria: reducir el contenido máximo de sal en los panes, cambiar el tipo de grasas que se utiliza en los alimentos; industria del automóvil: vehiculos más seguros y menos contaminantes) o en el medioambiente (ciudades con carriles bicis y suficientes polideportivos, políticas de vivienda, urbanismo, cultura, etc.)[1].

      Hay que tener en cuenta que una estrategia "poblacional" no tiene que ser sinónimo de que se abarca a toda la población o a mucha población, sino a aquellos elementos de la estructura poblacional que creemos estan relacionados con el problema de salud. La idea que lanzó Geoffrey Rose es que el riesgo de un problema de salud esta relacionado con como una sociedad se organiza (los determinantes sociales). Por ello, si solo nos enfocamos sobre los sujetos de alto riesgo (mediante diagnostico médico precoz y tratamiento), no tocamos las causas de los riesgos (o "las causas de las causas"), que generalmente estan en los elementos estructurales extrasanitarios (politicas economicas, urbanisticas, sociales, educativas, alimentarias, culturales, etc). Cómo bien dice mi amiga y colega salubrista, Mercedes Martinez Cortes, el hecho de que usemos medios de comunicación de masa o nuevas tecnologías (webs, internet), que nos permiten llegar a muchas personas, no implica que estemos usando una estrategia poblacional. Asi por ejemplo, podriamos transmitir, en una web, un "mailing" masivo o una campaña de TV , mensajes sobre habitos saludables individuales (del tipo de "haga mas ejercicio fisico", "coma menos grasa", "hágase revisar más frecuentemente por su médico", ect), sin que estos dejarán de ser mensajes de prevención individual, que cargan la responsabilidad del riesgo sobre la persona y que no inciden sobre "las causas de las causas". En este caso, no estamos utilizando una estrategia poblacional, sino que, en todo caso, apoyamos una de alto riesgo. Ademas, frecuentemente la comunicación de masas es inespecifica y las nuevas tecnologias tienen usuarios indiscriminados en todo el mundo. Globalización no es precisamente sinónimo de selección de público y usuarios. Pueden haber entrado 5 millones de personas en nuestra  web institucional, pero tal vez no tengan nada que ver con nuestra población diana. Insisto pues: el uso de medios de comunicación de masa no implica que utilicemos estrategias poblacionales.

      Por supuesto, que una estrategia poblacional tampoco significa que seguimos atendiendo a toda la población (es decir, a cualquiera)que aparezca por nuestra consulta y que al haber elegido esta estrategia poblacional no tenemos que hacer una definición de la población diana  a atender y buscar (nos evitamos "el recorte" o selección de la población general en función de criterios de riesgo, vulnerabilidad, etc.) .

Las estrategias elegidas, de alto riesgo o poblacionales, determinarán pues la población diana. Sin embargo, una tercera opción, compatible con las anteriores, es posible: las estrategias de discriminación positiva de las poblaciones vulnerables. Esto es debido a que frecuentemente en nuestros análisis epidemiologicos nos damos cuenta que los riesgos (de enfermar, de morir, de tener una conducta "insana", de tener una "bioquimica" sanguinea alterada, etc.) se concentran en las mismas poblaciones (las vulnerables) que son las que mas sufren "las causas de las causas". Esto lo vemos mas fácilmente cuando analizamos la distribución de estos riesgos en función de variables sociales (edad, genero, clase social, etnia, nivel educativo, renta, condición inmigratoria, lugar de residencia): veremos que las poblaciones de alto riesgo de tabaquismo, obesidad, enfermedades cardiovasculares, cirrosis, diabetes, cancer de cuello de utero, hipertensión, hipercolesterolemia, SIDA, bronquitis crónica, enfermedades mentales, riesgos laborales, enfermedades profesionales, etc, comparten a veces similares variables sociales.

Ademas, cuando hacemos mapas para ver en qué barrios o zonas geograficas se concentran los poblemas de salud, frecuentemente nos encontramos que son los mismos territorios (con carateristicas socio-demograficas y económicas similares) donde se concentran la enfermedad y los riesgos. Finalmente (y explicando el subrayado anterior de la palabra potencialmente), podemos también ser conscientes que de las estrategias poblacionales (cambios estructurales mediante politicas intersectoriales) se benefician mas tardíamente estas poblaciones mas vulnerables[2] Por ejemplo, los carriles bicis y los polideportivos van a ser más utilizados por determinados grupos sociales; la subida de impuestos del tabaco puede ser neutralizada por el aumento de consumo de tabaco de contrabando (más barato) en barrios mas pobres; la dispensación de la píldora del día siguiente en farmacias no va a evitar ciertas barreras de acceso presentes en ciertos grupos vulnerables, etc. Ello nos puede llevar a introducir correcciones de discriminación positiva  en nuestras estrategias poblacionales, incluso en las de alto riesgo (intervención preferente sobre grupos mas vulnerables o zonas donde residen o trabajan preferentemente estos grupos vulnerables, acceso u oferta preferente a ciertos servicios).  En este caso, a veces también tendremos que redefinir nuestra población diana.

Esta es una de las ventajas de que en Salud Pública no trabajemos a demanda, ni que tengamos que "atender" a toda la población. Al ser nuestra función el prevenir enfermedades, y al no distribuirse el riesgo de enfermar aleatoriamente entre toda la población, para ser eficaz y coherentes desde el punto de vista técnico, debemos seleccionar pues la población a atender, la población diana, e intervenir preferentemente sobre aquella población que es mas vulnerable de enfermar. Esto no se lo puede permitir el colega (medico, enfermera, trabajador social, psicologo, etc) que atiende una consulta de un centro de salud con funciones asistencial: tiene que atender a cualquier persona de su cupo que acuda a consulta. Aunque luego, puedan tambien introducir elementos de discriminación positiva: hacer un mayor esfuerzo con determinados grupos, recitarlos (¿captarlos?) para un trabajo programado posterior, hacer un esfuerzo para identificar y eliminar barreras de acceso a los servicios.

Sin embargo, no nos olvidemos que no trabajar a demanda tiene muchas otras desventajas:

1º La demanda individual clarifica el problema a atender: no requiere un analisis jerarquizado de los problemas colectivos. El problema es el que nos plantea el paciente y no otro (como mucho podremos hacer una lectura de los aspectos no explicitos que contextualizan y determinan ese problema o pedido o "etiquetar" y reconceptualizar, con palabras y elementos tecnicos, el sintoma o problema planteado). Otra cosa tambien, es cuando a partir de la demanada de atención a un problema se descubren otros (a raiz del estudio del preoblema, se hacen exploraciones o tecnicas diagnosticas, o se le hace un "chequeo generalizado "oportunista", que hacen "aflorar" otros problemas ocultos).

2º Deja meridianamente claro quien es nuestro "cliente": el que formula la demanda tiene nombre y cara, frente al trabajo en Salud Pública en el que protejemos a "poblaciones" (un constructo conceptual) que no tienen cara y que, por lo tanto:

3º Nuestros clientes no nos pueden agradecer el servicio de prevención suministrado, que, por otra parte, es generalmente invisible (especialmente cuando son actividades que no son  "de cara al publico": vigilancia epidemiologica, produccion de información, inspección, función de agencia sobre las politicas publicas, trabajo de formación y apoyo a mediadores: profesores, sanitarios, agentes de salud, etc.) y

4º Trabajar a demanda no exige seleccionar a la población a atender, ni, mucho menos, tener que "salir" a "captarla": llega solita a nuestro centro. Otra cosa es que nos preguntemos por la diferencia entre la población que llega y la que generalmente no llega. Pero sabemos que cuando trabajamos en un centro asistencial, nos pagan fundamentalmente por atender a los que llegan. Mientras la demanda este atendida, lo demas queda en un segundo plano. En salud pública es algo mas complicado (aunque a veces tambien podamos pensar que mientras controlemos los brotes epidemicos y las alarmas sociales, lo demas queda en un segundo plano. Pero esto es otra historia....¿o no?)

Por otra parte, el recorte de la población diana seleccionada no solo se hará en función de nuestro conocimiento sobre el problema (donde se concentra mas), sino también en función de nuestra cobertura potencial: a cuanta población podemos llegar en un periodo de tiempo.

A veces la diana no es una población, sino un tipo de actividad, territorio o factor ambiental. Así ocurre, por ejemplo, en higiene alimentaría y en salud ambiental. La población diana de un programa pueden ser el censo de los obradores de pastelería de una zona o los manipuladores de alimentos de esos obradores. En este caso la población que queremos proteger (los consumidores), la población objetivo, no coincide con la población sobre la que actuamos (los manipuladores). Lo mismo puede ocurrir en salud ambiental: para proteger a los niños de una zona, tenemos que actuar sobre las emisiones de una industria de metales pesados. Esta será nuestra “población” diana. En estos casos, el recorte de la población diana también estará determinado por nuestra capacidad de cobertura. Si no podemos llegar a toda la población definida como de riesgo, estamos obligado a introducir factores de priorización: concéntranos en población o censos de alto riesgo (inspeccionar especialmente los comedores escolares o de residencia de ancianos, controlar especialmente las industrias mas potencialmente contaminantes de acuerdo a su actividad o situación)

Ordenación por problema de salud, edad, población vulnerable, ámbito o función

Los programas pueden definirse por:

1. El problema que quiere abordarse, que a su vez puede ser:

a) una enfermedad (tuberculosis, cáncer de mama, etc.) o problema de salud (violencia, suicidio, accidentes, embarazo no deseado)

b) un riesgo para la salud, bien sea de tipo:

•        ambiental (contaminación atmosférica, ruido, etc.),

•        alimentario (contaminación bacteriológica de alimentos perecederos, metales pesados, etc.), 

•        social (aislamiento social, exclusión, paro, fracaso escolar)

•        una conducta nociva para la salud (malos hábitos de manipulación de alimentos, sedentarismo, adicciones, etc.).

2. La edad o el genero de las personas que concentran ciertos problemas. En este caso, definimos también los principales problemas presentes en cada estrato de edad y que queremos abordar. Los agrupamos en programas etarios pues creemos que tienen determinantes similares y requieren instrumentos y estrategias similares. Los programas etarios a veces están principalmente definidos por la especialidad de los profesionales que lideran el programa: pediatras (programa del niño), ginecólogos (programa de la mujer), geriatras (programa del anciano), médicos de familia (el resto: el adulto). Por ello, pueden ser útiles para la organización de servicios de salud, especialmente servicios a demanda (como en los centros de atención primaria). Sin embargo, en salud publica la ordenación por edad puede tener la desventaja de que se difuminan los problemas a abordar y sus determinantes. Puede darse a entender que el principal factor de riesgo y vulnerabilidad es la edad o el genero. En este caso, quedan ocultos (o insuficientemente analizados) los determinantes sociales de los problemas. Ejemplo: ser anciano es un factor de vulnerabilidad, pero hay ancianos mas o menos vulnerables en función de la cuantía de la pensión, si viven solos o pueden pagarse un apoyo externo, las condiciones de la vivienda, la red de relaciones sociales, etc.

3. Población vulnerable. El riesgo define la probabilidad estadística de que un grupo de la población tenga un determinado  problema (riesgo alto de diabetes, de obesidad, de suicidios, de accidentes de trafico, de embarazo no deseado, etc.). Como antes hemos dicho, cuando varios riesgos se concentran en una población definida por sus determinantes sociales, y además estos hacen que esa población no solo sea mas susceptible de padecer esas enfermedades, sino de defenderse peor ante su impacto, decimos que esa población es una población vulnerable. En función de esta concentración de riesgos y de sus determinantes comunes, decidimos organizar programas específicos dirigidos a esa población: por ejemplo,  inmigrantes de países con baja renta, refugiados y asilados, prostitutas, ancianos frágiles que viven solos, etc. También podemos, merced a un análisis epidemiológico previo, haber identificado zonas geográficas o barrios que tienen tasas mas altas de varias enfermedades o problemas. Es decir, que concentran factores de vulnerabilidad y determinantes sociales específicos. En estos casos podemos decidir hacer programas específicos para zonas de acción especial.

4. Ámbitos de intervención. Podemos considerar que ciertos ámbitos institucionales  (escuelas, lugares de trabajo, prisiones, comercios, etc) ofrecen una oportunidad especial para abordar ciertos problemas. Esto es a veces debido a que algunos problemas están especialmente presentes en esos ámbitos o incluso se generan en ellos (la droga en las prisiones, el acoso escolar, los riesgos específicos del trabajo, el mal manejo de los alimentos en un comercio o industria). Ademas, aunque ciertos problemas sean inespecíficos de esos ámbitos (mala alimentación, vivencia negativa de la sexualidad), el trabajar en ellos facilita el acceso a una población que, hasta cierto punto, podríamos llamar “cautiva” (niños y jóvenes agrupados en un colegio o instituto, durante varias horas para aprender, trabajadores en una empresa). Es decir, es un punto de encuentro con una población a la que podemos trasmitir información o aportar instrumentos para enfrentarse a los problemas.

5. Función de salud pública. Frecuentemente nos encontramos con programas definidos por la función de salud pública (vigilancia epidemiológica, educación de salud, control e higiene alimentaria, formación, investigación). En ocasiones, no dejan de ser un empaquetamiento de actividades o funciones bajo el nombre de programa, no reuniendo las características antes apuntadas.

Por razones que no vienen al caso yo no he estado en el ojo del huracán de la epidemia y los posts que he estado colgando, durante todo este tiempo, han sido sacados de documentos oficiales publicados, de ahí su tono oficial y poco personal. Todo esto está muy bien porque se trataba de ofrecer información y hacerla accesible, sobre todo a los compañeros mexicanos que la estaban demandando, ya que en medio del problema pocas veces se tiene la oportunidad de expurgar todas las fuentes para extraer la información necesaria y los medios de comunicación nos desinforman más que informan.

Hay que señalar que cuando aparece una nueva enfermedad y además ésta se presenta de forma epidémica, como ha sido el caso, las autoridades sanitarias han de ponerse en el peor escenario posible ya que es mejor pecar por exceso que por defecto, aunque esa actuación tenga el efecto no deseado de sembrar la alarma en la población. Así se han desplegado las fases de pandemia hasta llegar a la fase 6 en la que nos hemos instalado hace ya unos días y mientras esperamos que se activen los planes para la fase 6, porque a nivel mundial se ha decidido seguir con las actividades de la fase 5 (contención de la aparición de nuevos casos y tratamiento-aislamiento de los conocidos), podemos reflexionar sobre lo que ha pasado y lo que está sucediendo en este momento.

Esto viene a colación porque “he recibido esta aportación de un epidemiólogo de campo”. Este compañero nos aporta una reflexión sobre lo que está ocurriendo en su país y nos señala los puntos fuertes y débiles de las acciones en marcha para la contención de la epidemia. No voy a cambiar nada de lo que ha escrito.

¡Atención a lo que dice a continuación!  ¡Gracias Sergio!

Como integrante de un equipo de epidemiología de campo y frente a la emergencia de casos de influenza AH1N1 en América Latina me parece necesario realizar algunas reflexiones que puedan ser un aporte para epidemiólogos de lugares a los que no ha llegado la enfermedad:

a) Tal como se ha verificado en varios países, incluyendo a Chile, el uso de barreras sanitarias que controlan la presencia de fiebre en los pasajeros de vuelos internacionales detecta eficazmente dichos casos, pero pasajeros que se encuentran en período de incubación y que presentan síntomas con posterioridad no son detectados. El seguimiento telefónico de los ingresados al país presenta dificultades operativas asociadas a la cantidad de pasajeros, se requeriría efectuar miles o decenas de miles de llamados telefónicos, sin que esta metodología garantice que un sintomático vaya a reconocer el hecho frente a la comunicación de una autoridad sanitaria.

b) El período de incubación puede llegar a ser tan corto como 24 horas y como promedio es mas cercano a las 48 horas que a los 7 días que se mencionan como período máximo de incubación para influenza. Esto es trascendente cuando se intenta realizar contención a nivel de colegios, cursos e incluso grupo familiar; puesto que si no se tiene un laboratorio que entregue resultados concluyentes en menos de 48 horas, en muchos casos el bloqueo de contactos es tardío y los casos no se alcanzan a evitar.

c) La existencia de casos oligosintomáticos en un porcentaje importante de los infectados, plantea el hecho que las definiciones de caso que sólo consideran los casos febriles pudieran no ser suficientemente sensibles para la búsqueda de ellos. Sin embargo el ampliar la definición a casos no febriles genera una cantidad de casos sospechosos inmanejables para los equipos de intervención epidemiológica.

d) No es infrecuente, al realizar las encuestas epidemiológicas que se encuentren historias de familiares que tuvieron síntomas días e incluso semanas previas a la detección del caso en el colegio o en el grupo familiar. Frente a esta situación no existe una manera práctica de determinar si esos cuadros respiratorios, que incluso pueden corresponder a la definición de caso, fueron infecciones por influenza AH1N1. Es por ello que parecería razonable tener disponibilidad para realizar algún tipo de estudios que determinen niveles de anticuerpos.

e) Los adolescentes y adultos jóvenes han recibido (en años previos) de parte de las autoridades de salud el mensaje de que si no tienen fiebre alta no consulten en la red asistencial, sino que se manejen de manera domiciliaria. Ello puede significar que en este grupo etáreo se puede desarrollar una epidemia importante sin que la  detectemos hasta que aparezcan presentaciones de brotes comunitarios o institucionales o frente a la aparición de los primeros fallecidos.

f) En Chile, hasta el momento, una gran parte de los casos se encuentran asociados a grupos de alto nivel socio económico. Una característica de dichos grupos, en muchos países de América Latina,  es que se atienden en sistemas privados de salud que no siempre participan activamente en los sistemas de notificación oficiales, por lo que el número de enfermos puede estar severamente subnotificado.

En base a lo anteriormente planteado quizá se pueden establecer algunas observaciones:

- Si la influenza AH1N1 no ha sido detectada en los controles de fronteras no significa necesariamente que la enfermedad no haya ingresado al país. Por lo que las medidas preventivas debieran implementarse tempranamente, y buscar una mayor sensibilidad de las Unidades Centinelas en la vigilancia de la Influenza e ir intensificando las recomendaciones a los equipos de salud, a fin de que haya una búsqueda activa de casos sospechosos entre grupos de riesgo, por ejemplo gente que viaja frecuentemente a áreas afectadas. Dicha búsqueda incluso podría dirigirse sobre población general, ello porque existe la posibilidad  que los equipos tratantes no detecten la existencia de los casos, considerando la variabilidad existente en la sintomatología y la creencia en la información existente.

 - Una vez que la enfermedad ingresa a un país y comienza a circular el virus libremente, parece lógico establecer criterios de gravedad que permitan a los equipos de epidemiología de campo detectar y manejar preventivamente a individuos que presenten riesgos mayores de tener cuadros graves o morir. Dichos criterios podrían ser establecidos en los países con una casuística que permita realizar dichas caracterizaciones, sin embargo se debe tomar en cuenta cual es el período promedio de incubación que se está observando, en cada país, para determinar cómo se va a realizar la actividad de detección y bloqueo.

- Intentar establecer un indicador que permita estimar el número real de casos que se está presentando, especialmente si circulan simultáneamente cepas de influenza estacional y A H1N1. Ello porque el uso de Oseltamivir está condicionado a su eficacia en cada una de ellas. Esto debido a que en algunos países se ha establecido que la resistencia de la influenza estacional a dicho antiviral ha sido cercana al 100%.

- Al parecer la letalidad de la presente epidemia podría ser del orden de un 1 por mil enfermos y la tasa de casos graves encontrarse cercana a un 1 por ciento. De ser así estos valores podrían utilizarse como una manera artesanal de inferir el total de casos existentes. Si tengo un enfermo grave por neumonía a virus Influenza humana AH1N1 podría tener un centenar de casos y si tengo un fallecido los enfermos totales podrían ser de un millar.

Consuelo Ibáñez Martí y Dr. Sergio Alcayaga.

Epidemiólogos de Campo.

Como ya hemos comprobado que esta nueva gripe es leve podemos hacer alguna broma y anunciar a bombo y platillo: Señoras y Señores “Tenemos el dudoso honor de anunciar la primera pandemia del siglo XXI”.

Hace tiempo esperábamos que la OMS declarara la fase 6 de pandemia porque se habían cumplido las condiciones para hacerlo, es decir, que la propagación del virus afectara a más de una región de la OMS y que exista transmisión de persona a persona sin contacto con los focos primarios de la enfermedad ( México y EEUU) y que aparezcan brotes comunitarios en, al menos, otro país de otra región de la OMS.

Esto es lo que tiene el utilizar en la clasificación únicamente criterios geográficos; como ya dijimos en un post anterior esperamos que la OMS haga una revisión de las fases de pandemia e incluya otros criterios (como ya reclaman muchos expertos) entre los que se incluya la gravedad de la enfermedad.

La directora de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Margaret Chan, ha anunciado el aumento del nivel de alerta. "El virus se transmite fácilmente entre personas y entre países. Por eso he decidido elevar el nivel de alerta", dijo Chan.

Hay que dejar claro que el aumento de la fase de alerta responde a cuestiones de extensión del virus y de su facilidad de transmisión, no porque haya empeorado el diagnóstico, ni haya aumentado la mortalidad.

La directora de la OMS Margaret Chan nos recuerda que: "Pandemia quiere decir una enfermedad que se propaga rápidamente" y añadía que la decisión refleja la propagación geográfica del virus, pero no es un indicativo de la gravedad de la gripe A o H1N1, más conocida como gripe porcina y precisó que la evaluación global de la OMS es que la pandemia es moderada. "Queremos que se entienda muy bien que si declaramos la fase 6 de pandemia, eso significa que el virus se extiende y que hay contagios estables en comunidades en países de distintas regiones", ha señalado Fukuda, quien ha aclarado que "eso no significa que el virus se haya hecho más grave, que la enfermedad sea más severa o que haya aumentado la tasa de mortalidad".

Estas son las declaraciones de la Directora de la OMS Margaret Chan:

World now at the start of 2009 influenza pandemic

Dr Margaret Chan Director-General of the World Health Organization

Ladies and gentlemen,

In late April, WHO announced the emergence of a novel influenza A virus.

This particular H1N1 strain has not circulated previously in humans. The virus is entirely new.

The virus is contagious, spreading easily from one person to another, and from one country to another. As of today, nearly 30,000 confirmed cases have been reported in 74 countries.

This is only part of the picture. With few exceptions, countries with large numbers of cases are those with good surveillance and testing procedures in place.

Spread in several countries can no longer be traced to clearly-defined chains of human-to-human transmission. Further spread is considered inevitable.

I have conferred with leading influenza experts, virologists, and public health officials. In line with procedures set out in the International Health Regulations, I have sought guidance and advice from an Emergency Committee established for this purpose.

On the basis of available evidence, and these expert assessments of the evidence, the scientific criteria for an influenza pandemic have been met.

I have therefore decided to raise the level of influenza pandemic alert from phase 5 to phase 6.

The world is now at the start of the 2009 influenza pandemic.

We are in the earliest days of the pandemic. The virus is spreading under a close and careful watch.

No previous pandemic has been detected so early or watched so closely, in real-time, right at the very beginning. The world can now reap the benefits of investments, over the last five years, in pandemic preparedness.

We have a head start. This places us in a strong position. But it also creates a demand for advice and reassurance in the midst of limited data and considerable scientific uncertainty.

Thanks to close monitoring, thorough investigations, and frank reporting from countries, we have some early snapshots depicting spread of the virus and the range of illness it can cause.

We know, too, that this early, patchy picture can change very quickly. The virus writes the rules and this one, like all influenza viruses, can change the rules, without rhyme or reason, at any time.

Globally, we have good reason to believe that this pandemic, at least in its early days, will be of moderate severity. As we know from experience, severity can vary, depending on many factors, from one country to another.

On present evidence, the overwhelming majority of patients experience mild symptoms and make a rapid and full recovery, often in the absence of any form of medical treatment.

Worldwide, the number of deaths is small. Each and every one of these deaths is tragic, and we have to brace ourselves to see more. However, we do not expect to see a sudden and dramatic jump in the number of severe or fatal infections.

We know that the novel H1N1 virus preferentially infects younger people. In nearly all areas with large and sustained outbreaks, the majority of cases have occurred in people under the age of 25 years.

In some of these countries, around 2% of cases have developed severe illness, often with very rapid progression to life-threatening pneumonia.

Most cases of severe and fatal infections have been in adults between the ages of 30 and 50 years.

This pattern is significantly different from that seen during epidemics of seasonal influenza, when most deaths occur in frail elderly people.

Many, though not all, severe cases have occurred in people with underlying chronic conditions. Based on limited, preliminary data, conditions most frequently seen include respiratory diseases, notably asthma, cardiovascular disease, diabetes, autoimmune disorders, and obesity.

At the same time, it is important to note that around one third to half of the severe and fatal infections are occurring in previously healthy young and middle-aged people.

Without question, pregnant women are at increased risk of complications. This heightened risk takes on added importance for a virus, like this one, that preferentially infects younger age groups.

Finally, and perhaps of greatest concern, we do not know how this virus will behave under conditions typically found in the developing world. To date, the vast majority of cases have been detected and investigated in comparatively well-off countries.

Let me underscore two of many reasons for this concern. First, more than 99% of maternal deaths, which are a marker of poor quality care during pregnancy and childbirth, occurs in the developing world.

Second, around 85% of the burden of chronic diseases is concentrated in low- and middle-income countries.

Although the pandemic appears to have moderate severity in comparatively well-off countries, it is prudent to anticipate a bleaker picture as the virus spreads to areas with limited resources, poor health care, and a high prevalence of underlying medical problems.

Ladies and gentlemen,

A characteristic feature of pandemics is their rapid spread to all parts of the world. In the previous century, this spread has typically taken around 6 to 9 months, even during times when most international travel was by ship or rail.

Countries should prepare to see cases, or the further spread of cases, in the near future. Countries where outbreaks appear to have peaked should prepare for a second wave of infection.

Guidance on specific protective and precautionary measures has been sent to ministries of health in all countries. Countries with no or only a few cases should remain vigilant.

Countries with widespread transmission should focus on the appropriate management of patients. The testing and investigation of patients should be limited, as such measures are resource intensive and can very quickly strain capacities.

WHO has been in close dialogue with influenza vaccine manufacturers. I understand that production of vaccines for seasonal influenza will be completed soon, and that full capacity will be available to ensure the largest possible supply of pandemic vaccine in the months to come.

Pending the availability of vaccines, several non-pharmaceutical interventions can confer some protection.

WHO continues to recommend no restrictions on travel and no border closures.

Influenza pandemics, whether moderate or severe, are remarkable events because of the almost universal susceptibility of the world’s population to infection.

We are all in this together, and we will all get through this, together.

Thank you.

El diario el País refiere: Los últimos datos son que en el mundo hay confirmados casi 28.000 casos (este número incluye todos los diagnósticos desde que a finales de abril se detectó al enfermedad, por lo que la mayoría están ya fuera de peligro, aunque también se registran los 141 fallecidos). Esta cifra es sólo la de los enfermos más graves o los que han ido a un servicio médico donde se han molestado en hacerle los análisis correspondientes. Por eso lo más seguro es que, en verdad, la cifra de infectados, incluidos los que han pasado una enfermedad tan leve que no han ido al médico o los que se han infectado pero ni se han enterado, sea muy superior. En EE UU los Centros de Control de Enfermedades (el organismo científico de referencia) calcula que por cada diagnóstico hay otros 3.000 afectados que quedan sin registrar. Esta proporción es conservadora (es un país puntero donde las alertas saltaron desde el principio), por lo que aventurar que ya ha habido 90 millones de infectados no parece una exageración.

Ésta es la primera pandemia de gripe que se declara en 40 años. La anterior empezó en Hong Kong en 1967, y se saldó con medio millón de muertos.

Este quiere ser un post breve anunciando que hemos alcanzado la fase 6, más adelante ahondaremos en este tema.

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la segunda entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública, iniciado la semana pasada, y cuyo objetivo es transmitir parte de mi experiencia de aplicación de la teoría de la programación en las instituciones de salud pública. Nos detendremos en las situaciones en las no es necesario que la administración de salud pública funcione por programas (cuando no busca cambios, cuando esta muy segura que lo que hace es lo único posible y lo correcto, cuando no quiere correr el riesgo de que se desvelen las contradicciones institucionales, cuando funciona a demanda, etc.) y lo que no considero que es un programa de salud pública (empaquetado de actividades dispersas, justificación de asignación presupuestaria, protocolos, etc.). Describiremos las dos fases y las diferentes etapas del proceso de programación. Y le dedicaremos unos párrafos a la primera: analizar el problema de salud y sus determinantes.

Cuando no debe programarse (en SP)

Parecería que una institución de salud publica no puede aparecer sin programas de salud. Sin embargo, deberíamos ser coherentes y decir a nuestros políticos y jefes que no siempre es necesario programar en salud pública. Cuales son estas situaciones:

1. Cuando no se buscan cambios en el estado de salud de la población. Bien porque no sean una prioridad política (por ejemplo, no se quiere afrontar el esfuerzo y pagar el coste de una acción intersectorial en políticas publicas, no se quiere entrar en conflicto con intereses económicos o de grupos de presión, etc.) o bien porque se crea que prácticamente es imposible cambiar nada.  En nuestras instituciones de salud pública es muy frecuente que, a pesar de los discursos oficiales manifestando que se trabaja para prevenir enfermedades, haya una cierta falta de fe en la posibilidad de hacerlo. Parte de lo que a veces se piensa, y no se dice, es: “Es difícil, casi imposible, cambiar el estado de salud. No depende de nosotros (el sector salud), sino de otros (otros sectores: educación, servicios sociales, medioambiente, urbanismo), de los políticos…”. Así, a veces vemos que enunciamos objetivos de impacto sobre la salud (“reducir la mortalidad…”), pero no nos creemos que sean posibles alcanzarlos. Son objetivos estéticos. Por ello, para "no pillarse las manos", las instituciones frecuentemente no fijan de forma precia sus objetivos (como sería: “reducir la mortalidad un 10% en el periodo X y en el territorio Y”)

2. Otras veces, se esta muy seguro que lo que hacemos es lo único posible y lo correcto. Para qué evaluarlo, si ya lo hicimos en el pasado y sabemos perfectamente donde esta el problema y los limites. En este caso, ¿para que programar? Limitémonos a protocolizar.

Como dice Pineault [1], algunas instituciones tienen una perspectiva “de planificación en reacción" y por adaptaciones consecutivas a los acontecimientos exteriores y, más particularmente, a los grupos de presión, sin tener una línea de conducta predeterminada. Planificación de ojo de buen cubero, método “apagafuegos”. Muddling through = salir del paso de alguna manera. En este caso, para qué programar, incluso, para qué planificar. En los últimos años algunos de nuestros políticos se han dado cuenta de esta incoherencia y han eliminado de las instituciones la planificación y sus unidades orgánicas, como las direcciones generales de planificación (después eliminaron la dirección general de salud pública, después la zonificación sanitaria, después eliminaron los servicios de salud publica de área, después los centros de apoyo al profesorado, después las gerencias de área de atención primaria, después…). ¡Tanta planificación y programación! ¿Para qué? ¡Tantos organismos de planificación, gestión y evaluación! ¡Ni que fueramos soviéticos!

Lógicamente, este posicionamiento es más frecuente desde orientaciones ideológicas ultraliberales, que consideran que el estado es el problema y el mercado la solución (sin embargo, ahora, después de la ultima y presente crisis financiera del sistema, parece que para muchos es al revés...). La idea pues es adelgazar el estado y confiar en "la mano invisible del mercado", como fuente de regulación. Cuanta menos planificación de la administración pública, mejor: el mercado tendrá más espacio libre y menos restricciones (según algunos, también menos transparencia y control).  Este espacio, incluido el de los servicios de salud y de educación, es “externalizado”, es decir, ocupado por empresas privadas (con animo de lucro), que sí que utilizan técnicas de programación y planificación para racionalizar y maximizar la obtención de beneficios. El estado se queda con la planificación de la concesión, su financiación, y, teóricamente, con el control de los resultados acordados en los conciertos y pliegos de condiciones. Sin embrago, se introducen dinámicas y barreras que hacen muy difícil evaluar estos pliegos y el cumplimiento de indicadores, con lo que ni siquiera podemos comprobar la hipotesis ultraliberal de que el mercado es mas eficaz y eficiente que el estado en la provisión de servicios (esto es otra historia a la que le dedicaremos otros post). Es decir, al final la capacidad de programar los contratos de servicios externalizados (¿a quien se adjudica y porque?, tema de rabiosa actualidad en España) y de evaluar su desempeño (¿se ha dado el producto que habíamos acordado?) es mínimo.

3. Volviendo a lo que antes dijimos del para qué programar, podemos decir que  tendremos menos o ninguna necesidad de programar, de priorizar en aquellas instituciones o situaciones en que:

• No se pretende una reflexión colectiva (con los riesgos que ello implica para la burocracia y los que se benefician de ella)
• No hay una cultura de organización participativa que busca el consenso de los profesionales y de estos con la dirección
• Cuando no se busca una puesta en común del ámbito de decisiones individual. Por ejemplo, que todos los inspectores sanitarios tengan criterios parecidos a la hora de decidir cuando hay una infracción importante a la norma, cuando proponer sanción, cuando actuar cautelarmente. O bien: que haya criterios minimos comunes entre los profesionales de los equipos de salud que trabajan con las instituciones educativas desde diferentes centros; o entre los de salud mental que abordan una situación de riesgo priorizada. Aun sabiendo que esto supone una merma en el privilegio de decidir desde lo privado, en la discrecionalidad de las decisiones. Si no, ¿como podriamos evaluar en común nuestros objetivos comunes? 
• Cuando no se quiere que estos acuerdos sean transparentes y figuren en un papel que de cuenta de un compromiso.
• Cuando organizamos nuestros servicios en función de la demanda y no nos importa los efectos de "la ley de atención inversa".

En resumen, hay que advertirles a nuestros representantes institucionales (y a nuestros compañeros)que trabajar con programas de forma coherente supone asumir el riesgo de que se desvelen las contradicciones institucionales (y de la practica profesional): la distancia entre lo que se piensa, se dice y se hace.

Lo que un programa no es

Lo que debe quedar claro es que un programa no es un proceso de empaquetado de elementos dispersos, es decir, no es una agrupación de actividades relacionadas bajo un mismo titulo, como una caja en que metemos objetos sueltos (ejemplo, programa de acciones contra el cáncer). Tampoco es solo una forma de organizar actividades que, aunque teóricamente van dirigido a conseguir objetivos, no se evalúan. Así por ejemplo, un programa de subvenciones a municipios para  tratamientos de DDD (desratización, desinsectación, desinfección), que ordena y empaqueta las actividades asociadas a la oferta de subvenciones y el proceso administrativo de las mismas, no es un programa de salud publica si, por ejemplo, no va asociado a una evaluación de la presencia de roedores o insectos en los municipios subvencionados.

Tampoco un programa es simplemente un documento, generalmente lujosamente editado, que se presenta a la prensa o a la oposición, a modo de memoria o recuento de actividades, para justificar la asignación presupuestaria. Aunque en este caso la memoria sea un documento justificativo del cumplimiento de un contrato, éste (el programa) debe contener objetivos de salud y haber evaluado su consecución.  Como antes hemos dicho, programar no es solo protocolizar, estandarizar actividades, sino reflexionar si estas actividades, las protocolizadas y las no, han cumplido sus objetivos.

El proceso de programación

A veces se dedica mas esfuerzo organizativo a diseñar un programa que a ponerlo en marcha. Es un error común que hay que solucionar: una vez que se tiene el documento del programa, hay que presentarlo y hay que elaborar un plan de implantación del mismo, que incluye su seguimiento y evaluación y que finalmente desemboca en la revisión y rediseño del programa. Así pues distingamos dos fases:

I. Fase de Diseño: analizar y definir:

•        El problema de salud y sus determinantes

•        Población diana

•        Estrategias de abordaje

•        Objetivos

•        Actividades

•        Recursos

•        Evaluación

II. Fase de puesta en marcha:

•        Presentación

•        Organización del programa

•        Movilización de recursos

•        Sistema de información

•        Apoyo al proceso de cambio

•        Evaluación

•        Revisión del diseño

Análisis del problema y sus determinantes

En todos los tipos de programas, debemos antes de volcarnos en el diseño, pararnos y dedicarlo un tiempo importante a especificar qué tipo de problemas o situaciones queremos abordar. Es muy frecuente que los programas de SP no tengan una análisis previo del problema a abordar. El programa se justifica con dos párrafos, fruto de un “corta y pega” de otro programa similar copiado o importado. Frecuentemente la información epidemiológica también esta importada.

Frente a esta mala practica, debemos analizar el problema en el aquí y el ahora. En nuestra geografía e historia. Lo cual no quiere decir que no aprovechemos las investigaciones y la experiencia de los demás y el análisis que otros han hecho de su experiencia. Como saben los que me conocen, yo no creo en la evidencia científica universal. Si fuera verdad, se podría hacer programas de SP estándares para cualquier época y espacio. O que la diferencia solo estuviera determinada por la diferencia de recursos disponibles.

Por otra parte, es posible que ya estemos abordando este problema, que el programa no sea nuevo o haya actividades o experiencias de abordaje de ese problema. En este caso es fundamental dedicarle el tiempo adecuado a analizar estas experiencias con sus protagonistas, con los expertos en el tema dentro de la institución. Estas experiencias previas son verdaderas joyas, por su poder docente. Nos darán cuenta de “las piedras” sobre las que no debemos volver a tropezar, de los limitantes institucionales y las resistencias profesionales presentes en nuestro medio. Nos darán pistas sobre las aperturas y estrategias mas adecuadas.

Uno de los mayores pecados de nuestras instituciones es despreciar el pasado. ¡Confieso que ya también he pecado en este sentido!  Algunos llegamos a finales de los 70 a las instituciones con la idea de hacer “la transición democrática”. Lo antiguo era sospechoso de poco moderno, cuando no de corrupto. La distancia ideológica y cultural no permitió una buena transmisión intergeneracional de experiencias entre profesionales asociados al anterior régimen y profesionales identificados con el cambio democrático. Pero esta es otra historia. A otro nivel, aunque relacionado con el fenómeno antes apuntado, actualmente nos encontramos con situaciones en que viene una nueva dirección (consejero, director general) a nuestras instituciones, que necesita funcionar con la ilusión de que “se pone el reloj a cero”. Los estudios y acciones anteriores son despreciados, pertenecen al pasado y no hay nada rescatable.

Cuando analicemos el problema de salud, debemos estudiar y analizar sus determinantes (determinantes proximales, contributorios, sociales y ambientales). Así por ejemplo, el tabaquismo es reconocido como un determinante proximal para varias enfermedades. Sin embargo, la propensión de un individuo de fumar, y por ello la prevalencia de fumar en una comunidad, esta  determinada por un rango de factores contribuyentes, incluidos la edad, el sexo, la clase social, el precio, la publicidad, la presión del grupo de iguales, la densidad de puntos de venta y las oportunidades de fumar. Frecuentemente solo es posible actuar sobre los determinantes contribuyentes y no sobre los proximales. Por ejemplo, la protección solar va orientada a los factores contribuyentes (la exposición al sol) y no la causa proximal (las radiaciones ultravioletas)[2].  Nuestra definición de la población diana y nuestras futuras estrategias de abordaje estarán determinadas por este análisis de determinantes, como veremos en nuestra siguiente entrega.

Llevamos cerca de dos meses siguiendo los informes oficiales y periodísticos de esta nueva gripe, como nos obligan a llamarla para ser políticamente correctos y no ofender a los cerdos (o a la industria ganadera). Puede ser el momento de hacer un alto y reflexionar sobre lo que conocemos sobre esta enfermedad “emergente”.

En primer lugar ya se sabe que el virus de la gripe A H1,N1 es una combinación de un virus aviar-porcino-humano que, según diferentes informes, lleva circulando desde… 1918?, que no había sido aislado hasta este momento. Por ello deberíamos dar más peso a la vigilancia microbiológica aún en períodos en los que no exista evidencia de problemas.

Otra cosa que ya conocemos es que su expansión ha sido espectacular no solo debido a la globalización, que permite desplazamientos prácticamente instantáneos a lo ancho del mundo, sino por la capacidad de transmisión del propio virus.

También hemos comprobado que la clasificación de la OMS de las fases de Alerta pandémica resulta muy exagerada para este tipo de virus cuya capacidad de infectar no se corresponde con la gravedad de la enfermedad provocada y que nos tiene a todos un poco perplejos al pensar que estamos a punto de entrar en la fase 6 de pandemia con una enfermedad leve. Creo que a ninguno de los expertos que diseñaron estos planes se le pasó por la imaginación una situación como la actual, porque al pensar en una pandemia todos pensamos en una enfermedad grave con una alta mortalidad como el SARS o la Gripe aviar A H5,N1 y, desde luego, este no es el caso.

Es el momento de que la OMS rectifique los criterios que se manejan para la definición de las fases de Alerta pandémica, porque el criterio de expansión territorial no puede ser el único manejado, añadiendo nuevas variables más, que si bien se daban por supuestas, la realidad ha demostrado que no lo son tanto.

Ahora que nos hemos relajado un poco sobre la gravedad de la situación se alzan voces muy cualificadas que hablan de diferentes informes, a los que nadie había hecho caso, alertando de que las granjas de cría intensiva de cerdos, hacinados en condiciones que incumplen gravemente las normativas sobre bioseguridad, son un excelente caldo de cultivo para que muten los virus y puedan dar el temido salto ave-cerdo-humano, que es lo que tememos con la gripe aviar.

Os recomiendo leer el esclarecedor artículo de Ignacio Ramonet publicado en Le Monde Diplomatique: La gran amenaza del virus A (H1N1), Mucho más que una gripe, en el que desarrolla plausiblemente esta tesis y nos recuerda que: en marzo de 2003, la revista Science había advertido de que la gripe porcina estaba evolucionando en fase rápida a causa del aumento del tamaño de los criaderos industriales y del uso generalizado de antibióticos y vacunas. Los virólogos alertaban precisamente a México y a Estados Unidos del peligroso cóctel vírico que estaba por venir. Afirmaban lo siguiente: "Parece que después de años de estabilidad, el virus de la gripe porcina de América del Norte se halla en una fase de rápida evolución y cada año produce nuevas variantes".

Achacaban la fulgurante mutación de los virus a dos causas: el hacinamiento en criaderos insalubres de un número cada vez mayor de cerdos; y la práctica de vacunar a las hembras ya que la vacuna actúa seleccionando nuevos virus mutantes. Esos dos factores, avisaban los expertos, "aumentan la probabilidad de que emerja un nuevo virus transmisible entre humanos". Luego, el virus se disemina de modo imparable. En ese mismo artículo, el Dr. Christopher Olsen, virólogo molecular en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Wisconsin, en Madison, hasta se atrevió a profetizar: "Ahora debemos buscar en México, la granja en donde va a aparecer la próxima pandemia".

También os recomiendo el post de mi hermano en Un Universo invisible bajo nuestros pies: Pandemias, Granjas, Medioambiente, Gripe H1 N1 y la peste de la Economía Globalizada  

No podemos desdeñar que esta situación ha sido un buen escenario para que los gobiernos ensayen los planes de prevención y control de una pandemia, para que mejoren la oportunidad en la vigilancia y la comunicación entre los diferentes Organismos Internacionales, también ha servido para engrasar todos los mecanismos y puesto a prueba la consistencia de los diferentes planes diseñados y será el punto de partida para modificar estos planes una vez se hayan identificado sus puntos débiles.

Pero no podemos dejar a un lado la angustia que se ha generado en la población mundial  hasta que hemos llegado a este punto. No es cuestión de exigir responsabilidades por esta angustia, cada país y cada organismo ha informado puntualmente con la información disponible en ese momento, pero sí es el momento de reflexionar.

Esta vez no ha sido por falta de información si no por la desinformación que ha provocado el exceso de la misma, hemos podido observar a toda la prensa mundial aireando, desde sus páginas de portada, la “gravedad de la situación”. ¿Servirá esta experiencia para que la prensa sepa controlarse? No lo creo. Pero a ella si que se le puede exigir un poco más de responsabilidad.

La OMS ahora nos explica que el impacto en la salud de los afectados no es sólo debido al patógeno. También influye la vulnerabilidad de la población (por tener dolencias crónicas, por ejemplo) y la eficacia de los sistemas sanitarios. Por eso la OMS reconoce que puede haber varias situaciones a la vez: grave, moderada o leve dependiendo de aspectos como el país, la zona, el grupo de edad u otros factores.

Como podéis apreciar no he sido exhaustiva, eso lo podemos dejar para más adelante cuando dispongamos de toda la información, pero hay motivos para empezar a reflexionar y eso es lo que propongo en este post.

Consuelo Ibáñez Martí, Médico salubrista y epidemiólogo

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hace unos meses los colegas salubristas gallegos me hicieron el honor de pedirme dar un curso de programación en salud pública en su diplomado en sanidad. Aprovechando este pedido, me puse a repasar mi experiencia con los programas de salud pública y redacté algunos textos que iré sacando en este blog. Hay muchos libros y guías sobre programación, pero pocos textos que den cuenta de las dificultades prácticas a la hora de aplicar en salud pública estas teorías, muchas de las cuales provienen del mundo de la empresa privada o de la planificación de servicios ajenos a la salud pública. El mundo de la salud publica tiene especificidades, que exigen darle un especial protagonismo a elementos como son: el análisis del problema de salud y sus determinantes sociales, la definición de (y a veces, discriminación entre) población diana, población de riesgo y población vulnerable, la diferencia entre necesidades de salud percibidas e identificación técnica de problemas de salud, la elección de las estrategias adecuadas entre las alternativas de intervención en SP, los limites de la evaluación de resultados o impacto en salud, el papel especial que adquiere la participación social (y condiciona los resultados finales), tanto en la fase de diseño del programa, como en el seguimiento y evaluación de resultados, las dinámicas internas que se dan en las instituciones de salud pública y entre las diferentes profesiones de los equipos de salud.

El mismo modelo o concepto de salud, que manejen o pongan en común los diferentes profesionales implicados en el programa, va a determinar el propio proceso de programación e implementación. Además, los programas de diferentes áreas de trabajo de salud pública, como los de higiene alimentaria, de salud ambiental, de vigilancia epidemiológica, de promoción de la salud, etc., suman otras particularidades a la hora de diseñar programas eficaces.

Bajo mi experiencia, las clases y cursos de programación son aburridos y llenos de obviedades, quedándose el alumno al final de los mismos con una lista de pasos a seguir, en forma de recetas o lista de compras, que no dejan de ser una versión estandarizada del sentido común. Se pierde además, mucho tiempo con la terminologia y las definiciones, del estilo de la diferencia entre “objetivos” y “metas”, “objetivos generales” y “específicos”.  De todas las formas, intentaré dar algunas referencias bibliográficas que den cuenta de teorías y conceptos. Pero creo que lo mas interesante es que aporte mi experiencia de mas de 20 años, a la hora de aplicar la teoría de programación a la organización del abordaje de problemas de salud concretos, en el marco de una institución de salud pública (en mi caso, la Consejeria de Salud de una Comunidad Autónoma o, mas recientemente,  el Instituto de salud pública de un gran ayuntamiento).

Daré pues un especial espacio a las dificultades y limites con los que me he encontrado a la hora de programar. Pero también a las lecciones, aperturas y trucos que considero son útiles para programar bien, es decir, para conducir, cuidar y aprovechar un proceso de reflexión común sobre qué es los que estamos haciendo y si está sirviendo para lo que creíamos que debía servir. Esto es la programación. En el caso de la salud pública, la reflexión colectiva es sobre cómo organizarnos mejor y ser más eficaces para mejorar la salud de las poblaciones, la salud colectiva.

Como somos adultos, y no nos creemos aquello de que el profesor (o el escritor) es el único que puede enseñar y el alumno (o el lector) el único que puede aprender, me gustaría que el curso (tanto el presencial, como el virtual)  fuera un intercambio de experiencias entre todos. Para ello, es necesario que comuniquemos, vosotros también, vuestra/nuestra experiencia en relación a la programación. Le dedicaremos más de un tercio del curso presencial a este intercambio de experiencias en los espacios de trabajo grupal. La participación y preguntas y aportaciones durante las clases (y los comentarios en el blog) también serán provechosas para este objetivo. Uno de mis objetivos principales es que este espacio sea útil y agradable. El indicador principal será el grado de aburrimiento y el sentido del humor presente.

Diferencia entre programa, protocolo, taller, proyecto, campaña y plan

Bajo mi experiencia, es muy común encontrarse en salud pública “productos” bajo el titulo de “programa” que no contienen las características básicas de lo que algunos entendemos por programas. Le dedicaremos un rato del curso a esto, pues nos servirá para acordar entre todos las características que debe tener un programa. ¿Seriáis capaces de explicar la diferencia entre un programa, un protocolo, un taller, un plan, un proyecto y una campaña? Pensar un rato antes de pasar al siguiente parrafo. Yo los discriminaria así:

• Protocolo: Acuerdo de las acciones comunes que deben hacer diferentes profesionales ante situaciones comunes. Un protocolo puede formar parte de un programa o no. No busca un cambio en una situación de salud, sino en la variabilidad de acciones: busca una estandarización de actividades de acuerdo a un patrón de buenas prácticas. Se supone que esta estandarización puede aumentar la eficacia de la acción y por ello conseguir un cambio en la situación de salud. Sin embargo, no es el objetivo primario y por ello no se evalúa este aspecto, sino si se ha conseguido disminuir la variabilidad. Por ello, frecuentemente, después de un proceso de protocolización, surge la siguiente frase: “Se ha conseguido que todos (los profesionales) hagan mas o menos lo mismo ¿hemos mejorado con ello la salud de la población?”. Se debe por lo tanto evaluar periódicamente las propias guías de buenas prácticas que sirven de base al protocolo.
• Taller: una acción formativa donde se define: el tipo de población a la que está dirigida, unos objetivos docentes (que cambios de información o comportamiento busca) un guión de contenidos, un encuadre, una metodología de formación y de evaluación. Puede estar encuadrado (como actividad) o no en un programa.
• Proyectos: propuestas muy concretas, limitadas en el tiempo y que pueden apoyar el desarrollo de un programa: construcción de un edificio, curso de formación, etc.
• Campaña: acciones limitadas en el tiempo y con características de excepcionalidad o emergencia. Concentración de esfuerzos y recursos en un periodo de tiempo y en una zona geográfica para abordar un problema coyuntural.
• Plan: Se diferencia del programa en la mayor amplitud (ambición?) del problema a abordar (plan de salud, plan de adicciones, prevención del cáncer, etc.), del objetivo (se llaman metas), la población afectada (puede ser todo el país o región), el ámbito temporal (la ambición de los cambios determina la necesidad de un periodo largo de acciones: varios años, una o dos legislaturas) y los recursos movilizados (los de todo un ministerio o consejeria). El Plan es del orden de las estrategias (se suele hablar de Planes estratégicos): define metas, analiza un conjunto de problemas relacionados, elige entre diferentes estrategias posibles, afecta a una población amplia, busca cambios de mayor nivel en un periodo mas largo, moviliza amplios recursos y desarrolla sus metas a partir del diseño de un conjunto de programas relacionados, encuadrados en (y subordinados al) plan. Así pues, Un programa de salud puede/suele tener un plan de salud de referencia o de paraguas.

 ¿Estais de acuerdo?

Qué es un programa de salud

Un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios, realizado simultanea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados en relación con los problemas de salud precisos y para una población determinada[1]

Esta es la definición que da Pineault. He subrayado en negrilla los elementos fundamentales, que en un orden cronológico serian: problema de salud-objetivos-actividades-recursos. De la definición se desprende un quinto: la evaluación, que da cuenta de la consecución de objetivos, la idoneidad de actividades y la adecuación de recursos para conseguir los objetivos enunciados.

Para que sirve programar en salud pública.

La utilidad de la programación esta basada en considerar[2]:

1. El programa como reflexión: programar es pararse en medio de la rutina y pensar sobre lo que estamos haciendo y sus efectos. La reflexión permite valorar la pertinencia: ¿nuestras acciones son pertinentes respecto a nuestras competencias y nuestros objetivos? Permite analizar la coherencia entre lo que se enuncia institucionalmente y lo que se hace, entre lo que se persigue y lo que se consigue. Un proceso de programación potente es un gran elemento antiburocrático: dificulta que se actúe de forma repetitiva, alienada y desligada  de los fines. La programación es muy indiscreta: es capaz de señalar contradicciones institucionales. Como dijimos antes, pone en evidencia la diferencia entre lo que se dice (en los documentos oficiales y los discursos) y lo que se hace. Por ello, desvela la diferencia entre los que la institución “piensa” y lo que dice (y no dice); y entre lo que dice y lo que hace (o no hace).

Precisamente por este potencial antiburocrático y ese carácter indiscreto (un buen programa puede ser no solo indiscreto, sino hasta impertinente, pues señala la falta de pertinencia), es común que en las instituciones se ponga en juego mecanismos para “aguar” el proceso de programación y burocratizarlo. Forma parte de la propia dialéctica entre el cambio y la conservación de las instituciones. Siempre hay que considerar que las instituciones, por definición, son conservadoras. Sin embargo, hay que contemplarlas más bien como “organismos vivos” que pasan por procesos de nacimiento, crecimiento, maduración, envejecimiento y muerte. Por ello, bajo mi punto de vista y experiencia, no es lo mismo programar en un momento de nacimiento y crecimiento (momento instituyente) que en uno en que dominan las dinámicas de asentamiento, conservación y envejecimiento (momento instituido). En este segundo momento, los pseudo-programas y las dinámicas de “aguamiento” y burocratización de programas estarán más presentes. En el primer momento, en cambio, se abren más posibilidades de reflexión y revisión colectiva de la acción. Es decir, se programa mejor.

2. El programa también se puede contemplar como un consenso. En salud publica, por las características de los profesionales implicados (son necesarios profesionales con iniciativa, imaginación, capacidad constante de análisis, innovación e implicación social), fracasaremos de forma segura si limitamos la programación a un mero proceso de estandarización o protocolización de actividades. La participación de “los pares” en el proceso de diseño y seguimiento del programa es imprescindible.

Como fruto de la reflexión previa, sobre qué estamos haciendo y qué efectos conseguimos, se pasa a acordar en qué debemos cambiar nuestras acciones. Este cambio se basa también en el análisis de la diferencia entre lo ideal y lo posible: que debemos y que podemos hacer. Esto nos lleva al campo de la priorización:

• Entre los diferentes problemas de salud, cual elegimos abordar.
• Teniendo en cuenta los diferentes determinantes del problema, sobre cual actuamos.
• A la vista de toda la población con el problema (en diferente grado) y los recursos que tenemos, qué población diana recortamos.
• A la vista de las diferentes alternativas de intervención, instrumentos, acciones, y del conocimiento de su eficacia en situaciones similares, a cual vamos a dar especial preferencia.

Esta necesidad de hacer elecciones, de priorizar, de mojarnos, de descartar cosas, nos diferencia de los compañeros clínicos que actúan a demanda. Ellos no escogen a las personas y los problemas a atender: son los que llegan al centro o la consulta. Otra cosa es que sepamos que en la atención clínica a demanda también hay una selección de la población y los problemas que llegan merced a la ley de atención inversa (generalmente las personas y poblaciones que demandan atención son las menos necesitadas, son aquellas que tienen un mayor nivel de información y acceso a los servicios de salud, por su nivel educativo o su clase social).

Los programas también suponen un consenso en el cómo hacerlo. Que cosas hacer todos igual y que cosas no.  Tenemos que crear espacios en que pongamos nuestras acciones en común, consensuemos lo que debemos hacer de forma similar, dejando a la vez espacios para la diferencia en función de lo específico. Sin que eso signifique, que lo especifico de la actuación de un profesional sea del orden de lo privado. Es decir, que el interés colectivo este sometido al capricho y privilegio del profesional de turno y la acción (de este o esta) sea invisible al ojo de lo común. Tendremos pues que establecer también espacios para analizar lo específico, la excepción: para hacer un análisis colectivo de lo que hemos hecho todos por igual y lo que hemos hecho diferente, y revisar ambos a la luz de los resultados.

3. Finalmente, el programa se puede contemplar como un contrato. Un contrato entre iguales fruto del consenso antes mencionado. Pero también un contrato de los profesionales con las dirección, en que se especifica y selecciona qué es lo que vamos a hacer en un periodo de tiempo, qué resultados vamos a buscar y como vamos a evaluar estos resultados. El documento del programa es un contrato, que a la hora de hacerse público, permite a la sociedad pedir cuentas a la institución y sus profesionales. Forma parte, de otro programa: el programa electoral, y este marco ideológico-político debe de alguna forma introducir condicionantes en el plan (prioridades, estrategias, metas) y por derivación en los programas.

Hace unos meses publicamos el post: Impacto de la crisis financiera en la salud mundial comentando el informe de la OMS. En este informe se señalaba que las políticas de prevención de la enfermedad serían las que se verían afectadas, en primer lugar, debido a la crisis. Tan importante como la salud mundial es el entorno en la que ésta ha de desarrollarse y esto no es posible si se limitan o cercenan los derechos humanos, por ello es tan importante dar a conocer el informe de Amnistía Internacional.

Amnistía Internacional publica su Informe Anual 2009 (28-05-09) y nos amplía la tenebrosa perspectiva, la amenaza de los derechos humanos que, por si no estaban suficientemente en precario en algunas zonas del mundo, llega la crisis financiera a darles la puntilla.

Bajo la crisis económica, se esconde una bomba de relojería de derechos humanos

(Londres) El mundo está sentado sobre una bomba de relojería social, política y económica agravada por una crisis de derechos humanos en desarrollo, ha dicho hoy, 28 de mayo, Irene Khan, secretaria general de Amnistía Internacional, en la presentación del Informe 2009 de Amnistía Internacional: El estado de los derechos humanos en el mundo.

 “Bajo la crisis económica hay una explosiva crisis de derechos humanos”, ha dicho Irene Khan. “La recesión económica ha agravado los abusos, ha hecho que se desvíe la atención de ellos y ha creado nuevos problemas. Los derechos humanos se pisotearon en nombre de la seguridad y ahora se relegan al último puesto en nombre de la recuperación económica”.

 “El mundo necesita un New Deal (Nuevo Trato) mundial sobre derechos humanos. No necesita promesas sobre el papel, sino compromisos y medidas concretas de los gobiernos para desactivar esta bomba de derechos humanos. Los líderes mundiales deben invertir en los derechos humanos con tanta determinación como lo hacen en la economía.”

“Miles de millones de personas sufren inseguridad, injusticia e indignidad”, ha dicho Irene Khan, que ha añadido: “La crisis consiste en escasez de comida, empleo, agua no contaminada, tierra y vivienda, pero también en privación, discriminación y aumento de la desigualdad, la xenofobia y el racismo, la violencia y la represión en todo el mundo”.  

·         A pesar del crecimiento económico de países como Brasil, México e India, a las comunidades indígenas y otros grupos marginados se les han negado derechos básicos para vivir una vida digna.

·         Cientos de miles de personas de barrios marginales y comunidades urbanas se han visto forzadas al desarraigo en nombre del desarrollo económico.

·         El hambre y las enfermedades han aumentado debido a la drástica subida de los precios de los alimentos, y los gobiernos –en particular los de Myanmar, Corea del Norte y Zimbabue– han utilizado la comida como arma política.

·         Ha continuado la discriminación y la violencia contra las mujeres.

·         En respuesta a las presiones migratorias, los países de acogida y de tránsito han adoptado medidas aún más restrictivas para mantener a los migrantes fuera de sus fronteras. La UE ha llevado la iniciativa en esta actitud, en connivencia con gobiernos como los de Mauritania, Marruecos y Libia.

“Hay señales crecientes de agitación social y violencia política y existe el riesgo de que la recesión genere más represión”, ha dicho Irene Khan, señalando la dureza de las reacciones de los gobiernos a las protestas contra las condiciones económicas, sociales y políticas en países como Túnez, Egipto, Camerún y otros países de África. La policía y las fuerzas de seguridad gozaron de una impunidad generalizada.

 “China y Rusia son la prueba de que un mercado abierto no conduce a una sociedad abierta”, ha afirmado Irene Khan. “Durante el año, activistas en favor de los derechos humanos, periodistas, profesionales de la abogacía y otros miembros influyentes de la sociedad civil fueron víctimas de amenazas, ataques, hostigamientos y homicidios que quedaron impunes en todas las regiones del mundo.”

 Según Irene Khan, los dirigentes mundiales se están centrando en intentar reactivar la economía mundial e ignoran los conflictos sangrientos que generan abusos masivos contra los derechos humanos.

 “Desde Gaza a Darfur y desde el este de la República Democrática del Congo al norte de Sri Lanka, el precio en vidas humanas que se han cobrado los conflictos ha sido tremendo, y la tibia respuesta de la comunidad internacional, vergonzosa. Se está dedicando una enorme cantidad de recursos a luchar contra la piratería en la costa de Somalia, pero no a detener el flujo de armas que matan a la población civil de ese país. Se intensifican las operaciones militares en Afganistán y Pakistán, pero se minimizan las consecuencias de los conflictos en el plano humanitario y de derechos humanos”, ha afirmado Irene  Khan.

 “Ignorar una crisis para concentrarse en otra es la receta perfecta para agravar las dos. La recuperación económica no será ni sostenible ni equitativa si los gobiernos no resuelven los abusos que generan y agravan la pobreza, o los conflictos armados que generan nuevas violaciones.”

 Irene Khan ha añadido: “El nuevo liderazgo del G-20 sufre el desprestigio de enfoques anticuados y fallidos de los derechos humanos. Los abusos, las palabras vacías, la promoción de los derechos humanos en el extranjero ignorándolos en el propio país, la protección a los aliados para que no tengan que rendir cuentas no son factores que generen precisamente confianza en el liderazgo colectivo del Grupo de los 20 en el ámbito de los derechos humanos.”

Amnistía Internacional ha advertido que un “Nuevo Trato” mundial sobre derechos humanos debe rechazar un enfoque selectivo de estos derechos. Los líderes mundiales no resultarán creíbles ni eficaces si no se enfrentan a sus dobles raseros y a sus propias manchas en sus expedientes de derechos humanos.

“Acogemos con satisfacción la decisión del presidente Obama de cerrar Guantánamo y rechazar la tortura. Le instamos a que contribuya a garantizar que los responsables son puestos a disposición judicial. La rendición de cuentas reforzará la seguridad global y la autoridad moral de Estados Unidos, no las debilitará”, ha dicho Irene  Khan.

Señalando que la crisis de derechos humanos ha creado una acuciante necesidad de cambio, Irene Khan ha anunciado el lanzamiento de la nueva campaña mundial de Amnistía Internacional Exige Dignidad para combatir los abusos contra los derechos humanos que generan y agudizan la pobreza.

“Nuestra primera petición en esta nueva campaña va dirigida a Estados Unidos y China. Estados Unidos no acepta la idea de derechos económicos, sociales y culturales y China no respeta los derechos civiles y políticos. Ambos gobiernos deben suscribir todos los derechos humanos para todas las personas”, ha afirmado Irene Khan.

“Las soluciones a los problemas mundiales deben basarse en valores mundiales de derechos humanos. Y los máximos líderes mundiales deben comenzar dando ejemplo.”

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Al igual que ocurrió en las primeras décadas del siglo pasado, han vuelto a coincidir en el tiempo una pandemia de gripe con una gran crisis financiera, social y política del sistema capitalista. Ambos fenómenos no solo comparten época, sino que tienen vínculos múltiples. Algunos son aparentes, como la tremenda potencialidad de generar miedos en la población, confusión sobre las causas de la situación, incertidumbre sobre el mañana  y desesperanza en el futuro. Sin embargo, otros nexos de unión entre ambas “crisis”, la epidemiológica y la financiera, permanecen ocultos o pueden ser atribuidos a elucubraciones paranoicas de los mismos sectores ideológicos interesados en criticar constantemente el orden establecido, la globalización y las estrategias priorizadas de vigilancia y control internacional. Lo que parece claro, al leer los periódicos y al escuchar las noticias y los comentarios en la calle, es que ambos fenómenos parecen situarse en el orden de lo natural, más que en el de lo social. Al igual que las pandemias de gripe son cíclicas (se repiten cada 15 o 20 años) y esta cadencia se interpreta como un fenómeno “ecológico” (la ruptura de un equilibrio “natural” entre agente y susceptibles: periódicamente aparecería una nueva cepa a la que no estamos inmunizados, por lo que es inevitable su difusión y el pago del coste en vidas), así también, seria “natural”, y casi inevitable, que el capitalismo sufriera crisis cíclicas, que seria el coste que “tendríamos” que pagar (¿todos por igual?) por “disfrutar” de su enorme capacidad de generar riqueza (¿para todos por igual?).

Frente a esta inevitabilidad de las crisis, el preguntarse por sus determinantes, por sus causas, queda en un segundo lugar, pasando a primer plano la discusión sobre las estrategias de contención, de vigilancia, de minimización de daños y de introducción de leyes, normativas, consensos para aumentar la regulación colectiva, bien sea de los bancos o del control de los viajeros y turistas. Por supuesto, que en esta discusión también queda en un segundo plano la idea de que la vulnerabilidad frente a ambas crisis no se reparte aleatoriamente entre la población mundial y entre los ciudadanos de cada país. Esta diferencia en quién tiene más “papeletas” para ser arrasado por la crisis financiera o por la gripe, no solo tiene que ver con el diferente acceso, tanto a los créditos y ayudas públicas o a los antigripales, como a la próxima vacuna, sino que esta relacionado con dónde hay más masas de población sin defensas frente a estos ataques. Es decir, no solo no nos preguntamos suficientemente sobre quién es y dónde esta la población vulnerable, sino sobre cuáles son las causas y quienes son los causantes de estas crisis.  

Logos de algunas de las empresas donde se origino la última crisis financiera de impacto global

El insertarlas en el orden de lo natural, de lo inevitable, nos lleva a tomar posturas pasivas (dejar que “pase el chaparrón”) y a confiar en que nuestros gobernantes, sin cambiar las reglas del juego (del juego del sistema social, económico, político llamado capitalismo), consigan erigir nuevas barreras, nuevos muros, nuevas fronteras, contratar nuevos vigilantes, para protegernos del ataque; que al parecer siempre es externo, pues se origina mas allá de nuestras fronteras del mundo occidental o desarrollado. Desde el imaginario geográfico, estas amenazas generalmente vienen del oriente (gripe asiática, crisis financieras de los tigres asiáticos, etc.) o del “sur” (por ejemplo, las crisis asociadas a las enfermedades importadas o a la “avalancha de inmigrantes” de África). Raras veces se relaciona el origen de estas crisis con “la mano” del “mundo occidental” en estas llamadas “economías emergentes” y en como nuestro “bienestar”, asociado a nuestra capacidad de consumo, esta directamente relacionado con el sistema de producción y explotación promocionado en estos países asiáticos. Curiosamente, esta vez la amenaza ha venido del “norte”. Del norte menos desarrollado, en el caso de la gripe porcina (Méjico, que por ello, no deja de ser “el sur” en muchos sentidos) y del más desarrollado, en el caso de la crisis bancaria (EE.UU.).

Pensaba cerrar esta serie de post cuando la OMS pasara del nivel de Pandemia 5 al nivel 6, pero parece que la situación no se ha estabilizado lo suficiente para alcanzar ese nivel. Mi planteamiento se basa en que seguir publicando nuevas actualizaciones de casos que pueden leerse en cualquier periódico no tiene mucho sentido, salvo que exista alguna novedad importante.

Sin embargo, como la documentación generada por los diferentes organismos oficiales para el seguimiento y control de esta pandemia de gripe, no solo es aplicable a cualquier otra pandemia de gripe o enfermedad transmitida por vía respiratoria, sino que puede ser de interés, sobre todo para el público en general, he decidido que en estas páginas pongamos la información más práctica a disposición de todos para que pueda estar accesible y disponible si es necesario.

Empezamos con un documento de la OMS: “Evaluación de la gravedad de una pandemia de gripe”

La gravedad global de una pandemia de gripe, medida por el número de muertes y de casos graves, depende principalmente de la virulencia intrínseca del virus, pero hay muchos otros factores que pueden influir.

Un virus pandémico que inicialmente origine síntomas leves en personas sin otras enfermedades también puede llegar a causar problemas, sobre todo en las sociedades actuales, extremadamente móviles e interdependientes. Por otra parte, un virus que en un país cause enfermedad leve puede producir en otro país una morbilidad y mortalidad mucho mayores. Además, la virulencia intrínseca del virus puede cambiar a lo largo del tiempo, en las sucesivas oleadas de propagación nacional e internacional de la pandemia.

1.    Propiedades del virus

Las pandemias de gripe son causadas por virus totalmente nuevos o que no han tenido recientemente una gran circulación en la población humana. Esto crea una vulnerabilidad casi universal a la infección. Aunque no todas las personas se infecten durante una pandemia, prácticamente todas serán vulnerables a la infección.

Uno de los motivos por los que las pandemias causan trastornos sociales y económicos consiste en el gran número de personas que caen enfermas al mismo tiempo, o casi al mismo tiempo, con el consiguiente riesgo de sobrecarga temporal de los servicios de salud.

La contagiosidad del virus también puede influir en la gravedad de una pandemia, dado que puede incrementar el número de personas enfermas y que necesitan atención en poco tiempo en una determinada zona geográfica. El aspecto positivo es que no todas las zonas del mundo, ni de un país, se ven afectadas simultáneamente.

La contagiosidad del virus influirá en la velocidad de propagación tanto nacional como internacional, que a su vez puede influir en la gravedad, puesto que una propagación rápida puede menoscabar la capacidad de los gobiernos y los servicios de salud para hacer frente a la situación.

Las pandemias suelen afectar especialmente a determinados grupos de edad. La concentración de casos y muertes en un grupo de edad joven, económicamente productivo, puede causar más problemas sociales y económicos que su concentración en grupos de personas muy jóvenes o de edad avanzada, como ocurre en las epidemias de gripe estacional.

2.    Vulnerabilidad de la población

La vulnerabilidad global de la población puede ser muy importante. Por ejemplo, las personas con afecciones crónicas subyacentes (enfermedades cardiovasculares, hipertensión, asma, diabetes, artritis reumatoide y muchas otras) tienen más tendencia a sufrir infecciones graves o mortales. Combinada con otros factores, como el estado nutricional, la prevalencia de estas afecciones puede tener gran influencia en la gravedad de una pandemia.

3.    Propagación en oleadas

La gravedad global de las pandemias también depende de su tendencia a evolucionar en dos oleadas, y a veces tres. Por muchos motivos, la gravedad de las sucesivas oleadas puede ser muy diferente en algunos países, o incluso en todos.

Una característica peculiar de los virus de la gripe es que sufren mutaciones frecuentes e imprevisibles en los ocho segmentos de su genoma, y especialmente en el gen de la hemaglutinina, por lo que no puede descartarse nunca la aparición de un virus intrínsecamente más virulento en el curso de una pandemia.

Las características de la propagación también pueden influir en la gravedad de las sucesivas oleadas. Por ejemplo, si en una primera oleada se ven afectados sobre todo los niños en edad escolar, en la segunda los más afectados pueden ser los ancianos, cuya mayor vulnerabilidad incrementará la mortalidad.

En el siglo pasado, la pandemia de 1918 empezó siendo leve, pero en una segunda oleada, seis meses más tarde, adoptó una forma mucho más letal. La pandemia de 1957 también empezó siendo leve, pero en la segunda oleada adoptó una forma más grave, aunque mucho menos devastadora que en 1918. La pandemia de 1968 también empezó siendo relativamente leve, con algunos casos esporádicos antes de la primera oleada, y siguió siendo leve en la segunda oleada en la mayoría de los países, aunque no en todos.

4.    Capacidad de respuesta

Por último, el impacto de cualquier pandemia depende de la calidad de los servicios de salud. Un virus que sólo produzca síntomas leves en países con sistemas de salud sólidos puede ser devastador en países con sistemas de salud débiles, limitaciones e interrupciones frecuentes del suministros de medicamentos, entre ellos los antibióticos, y hospitales mal equipados, sobrecargados de enfermos y con escasez de personal.

Evaluación de la situación actual

En la actualidad se pueden hacer las siguientes observaciones con respecto al virus A H1N1 y, más en general, acerca de la vulnerabilidad de la población mundial. Las observaciones sobre el H1N1 son preliminares y se basan en datos limitados procedentes de un pequeño número de países.

§         El H1N1 que está causando los brotes actuales es un virus nuevo que no se ha observado anteriormente en el ser humano ni en los animales. Aunque por el momento no se pueden obtener conclusiones firmes, los científicos prevén que la inmunidad a este virus sea escasa o nula, o que esté en gran medida confinada a los grupos de población de edad más avanzada.

§         Este virus H1N1 parece ser más contagioso que la gripe estacional. Las estimaciones actuales de su tasa de ataque secundario oscilan entre el 22% y el 33%, frente al 5% a 15% de la gripe estacional.

§         Con la excepción del brote de México, que todavía no está totalmente esclarecido, este virus H1N1 tiende a causar enfermedad muy leve en personas sin otras enfermedades. Fuera de México, casi todos los casos (y todos los casos mortales) se han registrado en personas con afecciones crónicas subyacentes.

§         Los dos brotes mayores y mejor documentados que se han registrado hasta ahora, el de México y el de los Estados Unidos de América, han afectado a un grupo de edad más joven que las epidemias de gripe estacional. Aunque se han confirmado casos en todos los grupos de edad, desde los lactantes hasta los ancianos, una característica llamativa de estos brotes iniciales consiste en la juventud de los pacientes con infecciones graves o mortales.

§         Con respecto a la vulnerabilidad de la población, es especialmente preocupante la tendencia de este virus H1N1 a causar infecciones más graves y mortales en personas con afecciones subyacentes.

Por varios motivos, la prevalencia de enfermedades crónicas ha aumentado de forma espectacular desde 1968, cuando se produjo la última pandemia del siglo pasado. La distribución geográfica de estas enfermedades, que en su momento se consideraron características de las sociedades ricas, también ha cambiado mucho. La OMS calcula que hoy día el 85% de la carga de enfermedades crónicas se concentra en los países de bajos y medianos ingresos. En esos países las enfermedades crónicas aparecen a edades más tempranas que en otras zonas más ricas del mundo.

Algunos científicos creen que el espectro clínico completo de la enfermedad causada por este virus H1N1 no se conocerá hasta que esté más extendido. Esto también podría alterar el cuadro actual de la enfermedad, que es predominantemente leve fuera de México.

Aparte de la mutabilidad intrínseca de los virus de la gripe, hay otros factores que, si el virus sigue propagándose, podrían modificar, aunque de forma totalmente imprevisible, la gravedad de la enfermedad observada en la actualidad.

Los científicos están preocupados por los posibles cambios que puedan tener lugar a medida que el virus se propague por el hemisferio austral y se encuentre con virus humanos circulantes en la actualidad, dado que en ese hemisferio está empezando ahora la estación gripal.

El hecho de que el virus de la gripe aviar H5N1 esté firmemente establecido en las aves de corral de algunas partes del mundo es otro motivo de preocupación. Nadie puede predecir cómo se comportará el virus H5N1 bajo la presión de una pandemia. Por ahora el H5N1 es un virus animal que no se transmite fácilmente al ser humano y que raramente presenta una transmisión directa de persona a persona.

Links post anteriores

§      Gripe (flu) A/H1,N1; Nueva gripe humana A/H1, N1. La OMS investiga si el nuevo virus de la gripe pudo salir de un laboratorio

• Gripe (flu) A (H1N1), Influenza A (H1N1), infección humana por virus gripal A(H1N1), Nueva gripe: Guerra de nombres. Actualización a 8 de mayo de 2009
• Se eleva el nivel de alerta de pandemia de gripe desde la actual fase 4 a la fase 5, situación en España y en la Región de las Américas
• Swine Influenza (Flu), Influenza porcina, CDC 29 abril, informe de la OMS y situación en España
• La situación actual en relación con el brote de peste porcina gripe A (H1N1) está evolucionando rápidamente. Actualización de la OMS de 27 de abril de 2009
• Que significan las Fases de Alerta Pandémica de la OMS
• Enfermedad similar a la gripe, Influenza-like ilnes (ILI), infección por una mutación del virus de la gripe porcina en Estados Unidos y México: Informe de la OMS de 24 de abril
• Medidas Preventivas para el control de la infección por el virus de la gripe porcina

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista

Hoy he recibido la siguiente invitación desde PROMED: CURSO API DE EDUCACIÓN MÉDICA A DISTANCIA SOBRE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
Es un curso a distancia, gratuito, dirigido a profesionales, tiene una duración de tres meses y pienso que puede interesar a muchos de los usuarios de estas páginas.

Fecha:18 de mayo, 2009

Fuente: Comité de Educación Médica Continuada (API)

El Comité de Educación Médica Continua de La Asociación Panamericana de Infectología (API), invita a los profesionales interesados a participar en el primer curso de educación a distancia auspiciado por API ‘BASES PARA EL MANEJO RACIONAL DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS”

El propósito del curso es capacitar a los médicos participantes en el manejo adecuado y racional de las infecciones respiratorias altas y bajas.

El programa estará a cargo de especialistas en enfermedades infecciosas  pertenecientes a la Comisión de Educación Médica Continua de la Asociación Panamericana de Infectología.

Coordinador del Curso: Gabriel Levy Hara, Buenos Aires, Argentina.

Cuerpo Docente:

Susana Cabrera, Montevideo, Uruguay

Hilma Coradin, Santo Domingo, República Dominicana.

Javier Desse, Buenos Aires, Argentina.

Daniel Pryluka, Buenos Aires, Argentina.

Eduardo Savio, Montevideo, Uruguay.

Asesora Pedagógica: Norma Adriana Mestres, Buenos Aires, Argentina.

Responsable del Área de Informática: Miguel Prigioniero, Buenos Aires, Argentina.

El curso está destinado a médicos de América Latina y el Caribe que se desempeñen como infectólogos, clínicos, generalistas, internistas, médicos de familia, de atención primaria de la salud, terapistas, emergentólogos, pediatras y de especialidades de medicina ambulatoria.

 Este proyecto de capacitación tiene dos instancias de trabajo, cada
uno con su propia dinámica:

       1) los módulos educativos, que contienen material de lectura y
bibliografía complementaria, que se presentarán sucesivamente a lo
largo de los tres meses que dura el curso. Los módulos ofrecen la
posibilidad de que cada participante pueda seguir su propio ritmo
individual, adecuando la lectura a su disponibilidad horaria.
       2) los foros de discusión, que son espacios abiertos al intercambio
entre todos los participantes, profesores y alumnos, acerca de los
contenidos abordados en los módulos. Este espacio también permitirá
intercambiar experiencias, interrogantes e información actualizada
acerca de situaciones emergentes, como por ejemplo, la gripe humana
producida por cepas porcinas.

DURACIÓN
El curso comienza el 15 de junio y concluye el 15 de setiembre de 2009
(tres meses en total).

CONTENIDOS
El presente curso constará de ocho módulos que tratarán diferentes
aspectos de las infecciones respiratorias y cada uno de ellos incluirá
referencias a literatura complementaria para ampliar lo tratado en los
mismos. En cada módulo los autores procuran resumir los puntos clave
de cada una de las patologías respiratorias agudas, en lo concerniente
a aspectos centrales de las mismas (etiologías, presentación clínica,
diagnóstico y tratamiento).

Los módulos serán los siguientes:

• Módulo 1: Faringitis aguda
• Módulo 2: Otitis
• Módulo 3: Sinusitis
• Módulo 4: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Módulo 5: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
• Módulo 6: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pediatría
• Módulo 7: Neumonía asociada al cuidado de la salud (NACS)
• Módulo 8: Supuraciones pleuropulmonares

EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN

La aprobación del curso exige la realización de una evaluación final,
escrita e individual, que se responderá on-line el día de finalización
del mismo.

Esta instancia de capacitación acredita 75 horas.

INSCRIPCIÓN
Desde el 16 de mayo al 15 de junio de 2009.

El curso es absolutamente gratuito, ya que está financiado por la

Asociación Panamericana de Infectología.

VACANTES LIMITADAS, CIERRE DE INSCRIPCIÓN 15 DE JUNIO DE 2009.

DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PARA LA INSCRIPCIÓN

Los formularios de inscripción están  disponibles en:

<http://www.apinfectologia.org/>
Tras completarlo, enviarlo al Comité de Educación Médica Continuada de la API: <educacionmedica.API@gmail.com>

Os animo a participar en el curso, un cordial saludo

Consuelo Ibáñez Martí

Médico Salubrista

Mientras esperamos la decisión de la OMS de cambiar de la Fase pandémica 5 a la Fase 6,  ya sin alarmismos, porque sabemos como se explicó en el post: "Que significan las fases de alerta pandémica de la OMS" que la fase 6, es decir la fase pandémica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. La declaración de esta fase indica que está en marcha una pandemia mundial.

Recordamos que la fase 5 se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas. Lo que quiere decir que los países ya han desplegado los sistemas de vigilancia y control para mitigar los posibles efectos de la enfermedad.

Aparece nueva información que merece la pena reseñar como la publicada hoy en  ABC “La OMS investiga si el nuevo virus de la gripe pudo salir de un laboratorio”.

Estas informaciones, cuando son de fuentes fiables, son interesantes para tener una visión lo más amplia posible de esta enfermedad que continúa y continuará expandiéndose por todo el mundo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) dijo hoy que sus científicos investigarán la tesis de un experto australiano que afirma que el virus de la gripe A ha sido producto de un "error humano" en un laboratorio.

"Hemos pedido a nuestros expertos que determinen si hay evidencias. Por ahora es demasiado pronto para decir algo al respecto", declaró el portavoz de la institución, Gregory Hartl. No obstante, dijo que la prioridad de la OMS es determinar el riesgo que supone el nuevo virus AH1N1, evaluar su desarrollo y ayudar a los países miembros de la organización a estar preparados ante una eventual pandemia.

El científico Adrian Gibss, quien participó en la formulación del antiviral Oseltamivir (Tamiflu), utilizado en el tratamiento de la nueva forma de gripe, afirma que las características genéticas del virus AH1N1 hacen suponer que fue cultivado en huevos, un método utilizado en laboratorios.

Otra información publicada hoy en el periódico ABC es la entrevista a la doctora Lim Wei-ling supervisora del laboratorio del Departamento de Salud Pública de Hong Kong que es uno de los más prestigiosos centros de investigación virológica del mundo. De sus 400 empleados, 60 analizan virus bajo la supervisión de la doctora Lim Wei-ling quien, antes de la gripe A, ya combatió la neumonía asiática y la gripe aviar.

El artículo cuyo alarmante encabezamiento es: ”Esto es sólo el inicio, el virus puede volver en invierno, como en 1918” se reproduce a continuación.

PABLO M. DÍEZ | HONG KONG

Miércoles, 13-05-09

-¿Por qué hay tanta alarma con el virus H1N1 cuando su mortalidad y capacidad de infección están resultando inferiores a las de una gripe estacional?

-El problema es que se trata de un virus totalmente nuevo, mientras que el de la gripe estacional ya se conoce. Por eso, no sabemos cómo va a actuar ni cómo el organismo humano puede reaccionar y si es capaz de generar sus propios anticuerpos. Además, aún no hay una vacuna. Los laboratorios están trabajando muy duramente y supongo que la tendrán a finales de año y antes de la próxima temporada de gripe en el hemisferio norte.

-¿Cuál es el principal peligro que ve de este nuevo virus?

-Nuestra mayor preocupación es que se trata de un virus en el que se han mezclado elementos del cerdo, del ser humano y de las aves. Esto lo convierte en un auténtico riesgo para la salud porque, además, se puede contagiar entre personas, mientras que la gripe aviar sólo se adquiere si uno está en contacto estrecho con los animales. Además, el virus puede mutar, porque en verano se trasladará al hemisferio sur, donde comienza la temporada de la gripe, y es posible que allí siga mezclándose y sufriendo más cambios.

-¿No cree que la OMS exagera con sus alertas?

-Basándose en el alcance de las pandemias anteriores, la OMS ha hecho unas proyecciones que afectan a 2.000 millones de personas, un tercio de la población mundial. Como el virus ya se ha propagado por muchos países, estamos en el principio de la pandemia, así que es posible que vuelva reforzado el próximo año. Así ocurrió en 1918, cuando la llamada «gripe española» se recrudeció al año siguiente al cobrarse más de 40 millones de vidas. En Hong Kong analizamos cada día un centenar de muestras de sospechosos, de los cuales un tercio tiene algún tipo de virus. De hecho, nosotros ya tuvimos casos de gripe porcina en 1999 y 2001, cuando se contagiaron dos personas que vivían cerca de una granja de cerdos. Ambos sobrevivieron, pero hay que estar preparados y no bajar la guardia.

Finalizamos esta página con las palabras de la doctora Lim Wei-ling: hay que estar preparados y no bajar la guardia.

Links post anteriores

§         Gripe (flu) A/H1,N1; Nueva gripe humana A/H1, N1. La OMS investiga si el nuevo virus de la gripe pudo salir de un laboratorio

• Gripe (flu) A (H1N1), Influenza A (H1N1), infección humana por virus gripal A(H1N1), Nueva gripe: Guerra de nombres. Actualización a 8 de mayo de 2009
• Se eleva el nivel de alerta de pandemia de gripe desde la actual fase 4 a la fase 5, situación en España y en la Región de las Américas
• Swine Influenza (Flu), Influenza porcina, CDC 29 abril, informe de la OMS y situación en España
• La situación actual en relación con el brote de peste porcina gripe A (H1N1) está evolucionando rápidamente. Actualización de la OMS de 27 de abril de 2009
• Que significan las Fases de Alerta Pandémica de la OMS
• Enfermedad similar a la gripe, Influenza-like ilnes (ILI), infección por una mutación del virus de la gripe porcina en Estados Unidos y México: Informe de la OMS de 24 de abril
• Medidas Preventivas para el control de la infección por el virus de la gripe porcina

Médico salubrista

Gripe (flu) A (H1N1), Influenza A (H1N1), infección humana por virus gripal A(H1N1), Nueva gripe, como vemos, la guerra de nombres, mantenida hasta el momento hace que en cada documento consultado se denomine la gripe porcina o swine flu de una forma diferente.

Después de la Alerta generada, los primeros días, por la aparición de la mutación de un virus de la gripe porcina, los ánimos se han serenado y la pandemia de miedo desatada al alimón entre los medios de comunicación y las autoridades internacionales (especialmente la OMS), los ánimos se calman, la vigilancia se incrementa y en cada país y a nivel mundial se van implementando los planes para contener o minimizar una posible pandemia.

Ahora parece que no ha pasado nada, que solo ha sido un exceso de celo de las autoridades sanitarias. Pero no nos engañemos aunque este nuevo virus se ha comportado como una gripe normal, incluso más suave de lo normal, el virus sigue diseminándose. En primer lugar hacia las zonas que van a entrar ahora en el otoño-invierno donde el frío y la humedad favorece su permanencia en el ambiente durante más tiempo y la posibilidad de una nueva mutación no puede ser desdeñada.

Hay que mantener la vigilancia e implementar todos los planes y medidas para estar preparados ante una posible pandemia, pero por favor dejemos ya de jugar a ¡Qué viene el lobo! porque las alertas desorbitadas hacen que la población se vaya inmunizando ante ellas.

Actualización a 8 de mayo:

El 8 de mayo de 2009 la OMS informa que se habían notificado oficialmente 2384 casos de infección humana por virus gripal A(H1N1) en 24 países.

OMS situación mundial

México había notificado 1112 casos humanos confirmados mediante pruebas de laboratorio, 42 de ellos mortales, y los Estados Unidos de América otros 896 casos confirmados, 2 de ellos mortales. Aunque el CDC declara que los casos en el territorio de EEUU son 1.639 casos en 43 estados y la mortalidad la mantiene en 2 defunciones y continúa diciendo: El brote actual del virus nuevo de la influenza A (H1N1) sigue expandiéndose en los Estados Unidos. Los CDC anticipan que en los próximos días y semanas habrá más casos, más hospitalizaciones y más muertes a raíz de este brote.

Mapa de casos en EEUU a 9 de mayo

La OMS continúa con el recuento de casos en el mundo:

También se han notificado casos confirmados mediante pruebas de laboratorio, ninguno de ellos mortal, en los países siguientes:

§         Alemania (10),

§         Austria (1),

§         Canadá (214),

§         Región Administrativa Especial de Hong Kong (China) (1),

§         Colombia (1),

§         Costa Rica (1),

§         Dinamarca (1),

§         El Salvador (2),

§         España (81),

§         Francia (5),

§         Guatemala (1),

§         Irlanda (1),

§         Israel (6),

§         Italia (5),

§         Nueva Zelanda (5),

§         Países Bajos (2),

§         Polonia (1),

§         Portugal (1),

§         República de Corea (3),

§         Reino Unido (32),

§         Suecia (1) y

  §         Suiza (1)

La situación en España por CCAA es:

COMUNIDAD AUTÓNOMA	Personas en investigación	Casos confirmados nuevo virus A/H1N1
ANDALUCÍA	10	29
ARAGÓN	0	1
ASTURIAS	0
BALEARES	2
CANARIAS	0
CANTABRIA	0
CASTILLA Y LEÓN	1
CASTILLA-LA MANCHA	0	5
CATALUÑA	7	24
C. VALENCIANA	15	26
EXTREMADURA	0	1
GALICIA	0	1
MADRID	5	4
MURCIA	0	1
NAVARRA	0
PAÍS VASCO	0	1
LA RIOJA	0
CEUTA	0
MELILLA	0
TOTAL	40	93

Seguiremos informando.

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista

Como el año pasado, os recomendamos a los interesados en temas de desigualdades sociales en salud (DSS) asistir a las IX Jornada de Desigualdades Sociales y Salud en Cádiz. Este año los temas centrales a  tratar van a ser "Privatización y Desigualdades en Salud" y  "Análisis de la Implantación de la Ley de Dependencia en  Andalucía". La Jornada va a tener lugar el próximo día 23 de mayo, en Cádiz.

El programa previsto es el siguiente:

• 9.30 h.: Presentación de la Jornada. Resumen de actividades de la ADSPA.
• 10-11 h.: Conferencia Inaugural:"Privatización y Desigualdades: La experiencia de Madrid".  Marciano Sánchez Bayle. Federación de Asociaciones para la Defensa  de la Sanidad Pública (FADSP).
• 12.30-14 h.: Mesa Redonda:
  • "Desigualdades en Salud: Modera: Lola Martínez (ADSP Andalucía)
  • "Tradiciones Políticas en la Unión Europea y Desigualdades en  Salud". Albert Espelt. Agencia de Salud Pública de Barcelona.  Ayuntament de Barcelona.
  • "Publico-privado y desigualdades en Salud en Andalucía". Antonio  Escolar Pujolar. Jefe Sección Salud Pública y Medicina Preventiva.  Hospital Puerta del Mar de Cádiz.
  • 16-17h.: Conferencia:"Sobre equidad y eficiencia. Una visión histórica de la organización de la Atención a la Salud en el mundo contemporáneo". Prof. Esteban Rodríguez Ocaña. Catedrático de Historia de la Ciencia. Facultad de Medicina. Universidad de Granada
• 17-17.30h.: Debate
• 17.30-18.30h.: Mesa de Debate: "Análisis de la implantación de la Ley de Dependencia en Andalucía".  Modera: Antonio Vergara (ADSP Andalucía). Miembro de la Oficina del Defensor del Pueblo Andaluz. Miembro de Cáritas Andalucía. Testimonio de Afectad@ o cuidador/a.
• 18.30-19.30 h.: Debate.
• 19.30 h.: Lectura de las Conclusiones de la Jornada. Relator: Bernardo Santos  ADSP-Andalucía
• 21h.: Cena de clausura con Chirigota de Carnaval.

.......................................

• Organiza: Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Andalucía

      (ADSP-A).

• Colaboran: Diputación Provincial de Cádiz; Universidad de Cádiz; Sociedad Española de Epidemiología (SEE).
• Lugar:Facultad de Ciencias Económicas (UCA). (Antiguo Hospital de Mora)(frente playa La Caleta)
• Información: 956254669; lolamaru@telefonica.net

Javier Segura del Pozo

Médico salubrista