Programar en Salud Pública (6): el sistema de información del programa

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la sexta entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública, dedicada al sistema de información del programa, es decir el instrumento para irnos enterando si vamos por “buen camino”; o lo que es lo mismo: si avanzamos en dirección a las metas marcadas y, en el caso de que no sea así, saber las razones del desvío.  Tendremos que diferenciar tres conceptos básicos: datos, información y conocimiento. Nos detendremos en analizar algunos de los errores mas frecuentes en los sistemas de información de las instituciones de salud pública: falta de planes de explotación de la información, insuficiente análisis de la información obtenida, falta de devolución de la información a quienes la genera, confusión entre información e informática, obstáculos en la relación entre salubristas e informáticos y deficiente análisis y gestión del origen de las resistencias a registrar.

Información de cumplimiento del programa e información sobre la estrategia

Tal vez deberíamos pensar en que necesitamos dos tipos de información sobre la marcha de un programa: una sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de nuestro programa, y otra sobre los elementos significativos para nuestra estrategia:

1. Información para evaluar el cumplimiento de objetivos: información de resultados, de proceso y de estructura
   1. Evaluación de resultados: indicadores de resultados de nuestras acciones (por ejemplo, cambios en los indicadores epidemiológicos, cambios en indicadores cualitativos de salud,…)
   2. Evaluación de proceso: indicadores de actividades (actividades realizadas en relación a objetivos de actividad), grado de cumplimentación de normas o procedimientos (a veces basta con evaluar solo una muestra, por ejemplo, de protocolos), información sobre dificultades durante el proceso, etc.
   3. Evaluación de estructura: información sobre los recursos movilizados (plantilla, presupuestos) y su situación respecto a las necesidades.
2. Información relevante para la estrategia: cambios en el entorno, en la organización y en el problema que abordamos, que pueden hacernos replantear la estrategia elegida (esta información puede recogerse mediante la confección de “portafolios”, o a traves de observatorios, que nos van informando sobre la situación de un problema de salud y sus actores estratégicos^[1]).

 Datos, información y conocimiento

•        Es importante distinguir entre dato, información y conocimiento. El dato es generalmente un apunte en un registro (por ejemplo, «acto realizado» de consulta, inspección, reunión de grupo, etc), que puede ser procesado numéricamente («nº de actos»). Para que se convierta en información necesita de un tratamiento, como el asociado al diseño de «un indicador» (por ejemplo, «nº de actos por tipo de profesional por mes en comparación con el mes del año anterior»). El análisis de esta información permitirá tener un conocimiento relevante  para el programa. No son raras las situaciones en que se exige a los profesionales que registren datos, que después no son correctamente procesados (no se convierten en información): es decir, no se ha pensado en un plan de explotación del sistema de información, que define qué indicadores quiero, en qué formato, con qué frecuencia y quien va a recibir la información.

•        Una vez que tengamos salidas de información, debemos analizar esta información para que se convierta en conocimiento. A veces tenemos planes de explotación, cuadros de mandos, etc., que generan periódicamente tablas, gráficos e indicadores, que no son analizados suficientemente. La información sin análisis no genera conocimiento. Así, no podremos modificar el programa y estamos abocados a la repetición de los errores, es decir, a la burocracia.

Información e Informática. ¿IT o ET?

•        Tampoco es raro hoy en día, en nuestra época de fascinación por las tecnologías de la información y por los ordenadores (saliendo al mercado en formatos renovados y mas potentes en plazos cada vez menores), que las instituciones se gasten inmensas cantidades de sus presupuestos en infraestructura informática. Es un error común pensar de que nos preocupamos por la información por el hecho de que nos preocupemos por la informática. Detrás de «las maquinas» (los PC) necesitamos que haya «mentes», que nos ayuden no solo a manejar correctamente las maquinas, sino a diseñar bien sus programas, a revisar y modificarlos, para que nos den la información que necesitamos. A veces solo tenemos «mantenedores» de las maquinas, siendo «los programadores» figuras inalcanzables ( o de dificil acceso) y que ademas hablan un idioma extrañó a nosotros.

•        En nuestras oficinas (especialmente a partir de mediados y finales de los 90’) tenemos ordenadores flamantes, que para su mantenimiento han requerido de una nueva figura profesional: el “IT” (utilizando la abreviatuta de los anglos), es decir, el técnico de informática. A veces, estos IT han sido vistos por nosotros como “ET” (extraterrestres). No se en vuestro país, pero en el mío estos IT han sido “los nuevos inquilinos” de nuestras oficinas, que visten de forma diferente, que han bajado la edad media de los servicios de salud pública (el resto, somos ya “talluditos”), que han «masculinizado» nuestro entorno (la mayoria hasta ahora eran varones, es decir, sujetos extraños tras la feminización progresiva de la salud pública y, en general, de los dispositivos sociosanitarios y educativos durante las ultimas decadas), que nos miran con paciencia condescendiente cuando les planteamos dudas propias de “dinosaurios” o abuelitos analfabetos en el manejo del PC, y que han introducido por lo tanto una nueva cultura y un nuevo lenguaje. Por desgracia, en general, los departamentos de informática funcionan como entes aparte, difícilmente integrables en las prioridades de los programas de salud publica. Por ello, ni se ha aprovechado suficientemente esta “savia nueva”, ni se ha posibilitado suficientemente un trabajo interdisciplinario (¿e intercultural-intergeneracional?).

•        Se les llama generalmente para arreglar los problemas de “la maquina”. Cuando se quiere un programa informático nuevo o se quiere modificar el programa actual, hay que encargarlo a entes o empresas de informática (generalmente externas), también alejadas de nuestra cultura y con comunicación muy mediada a nivel institucional. Entonces se necesita un trabajo arduo de “traducción” de “lo socio-sanitario” en el lenguaje y lógica “informática”, que raras veces nos deja satisfecho. Frecuentemente, como consecuencia de esta insatisfacción, “se tira” de un compañero salubristas, que es “un manitas” en informática, para que nos haga un programa “ad hoc”. Tampoco esta solución suele ser satisfactoria y acabamos añorando nuestros antiguos registros en papel (por ejemplo, “las sabanas” que recogian los casos declarados semanalmente), mediante los que controlábamos los instrumentos para su modificación y adaptación, es decir, el lápiz y la goma de borrar.

•        Posible solución: cuando organicemos nuestro programa deberemos primar grupos de trabajo en que estén presentes tres actores fundamentales: quienes diseñan y siguen los programas (los responsables de programas de salud), los informáticos (que conocen “las tripas” de la maquina y el programa informático) y quienes “alimentan” el sistema (los salubristas de base que ejecutan el programa de salud). Reuniéndose y compartiendo conocimientos y experiencia, avanzaremos de forma eficaz y a una velocidad considerablemente mayor en comparación con otras formas de organización, en que los tres actores trabajan por separado y no suficientemente comunicados entre si. Una experiencia interesante ha sido la de las Gerencias de Atención Primaria de las Áreas de Salud (al menos, en la Comunidad de Madrid), que tenían equipos de informáticos y médicos de familia (con experiencia clinica) trabajando juntos para el  diseño y mantenimiento del sistema de información, en relación muy directa con los gestores de área. En muchos casos, al final se generaron profesionales híbridos (médicos especialistas en sistemas de información). Desconozco si la opinión de los profesionales de base (los clinicos) estuvo suficientemente representada en estos equipos de trabajo cuando los médicos de familia se convirtieron en híbridos.

Del acta a “los palotes”, y de aquí al ordenador

•        En la última década, las instituciones han pedido a sus profesionales que cambien las formas de registrar datos. Estos cambios se han dado en dos aspectos: la forma y el soporte. Se les ha pedido que estandaricen el registro de la información, por ejemplo, utilizando cada vez más protocolos en vez de la redacción libre. Por ejemplo, a los inspectores, se les pide que complementen la redacción del acta de inspección con la cumplimentación de una lista-tipo (check-list), que se denomina protocolo de inspección. A los médicos y enfermeras se les pide que complementen la redacción de la historia clínica con otros cuestionarios cerrados, que se denominan protocolos clínicos. Además, se les pide que en vez de hacerlo en papel, introduzcan los datos en el ordenador.

•        Estos cambios no han sido fáciles, generándose muchas resistencias por parte de los profesionales y una gran inversión de tiempo y esfuerzo por parte de los gestores para analizar y afrontar estas resistencias. Hay que discriminar cuándo son fruto de falta de formación sobre el manejo del ordenador o escasa comprensión sobre los fines de los protocolos y cuándo es una resistencia a ser controlado sobre el cumplimiento de su trabajo y la calidad del mismo (tanto por los jefes, como por los compañeros)

•        El proceso histórico de registro y obtención de información que yo he vivido ha seguido la siguiente secuencia: del acta o la historia clínica se pasó a «los palotes», y de estos al ordenador. Expliquémoslo mejor. Una vez que se estandarizaba lo que se registraba mediante un cuestionario cerrado (protocolo), se podían obtener “números” (ejemplo, el numero de cocinas de restaurantes sin lavamanos no manual o el numero de pacientes que fuman más de un paquete de cigarrillos al día), que antes eran dificiles de obtener (a partir de “la literatura” de un acta o una historia) . Cuando habia protocolos cumplimentados en papel, pero no había todavía ordenadores, los números se obtenían a partir de los “palotes”. Es decir la cuantificación numérica, se hacia a partir del volcado manual de los protocolos. Con los ordenadores, esta tarea tediosa paso a ser responsabilidad ajena al que introduce los datos, apareciendo sin embargo un nuevo problema: unos alimentan el sistema y otros se aprovechan de su producto.

“Síndrome del ordenador tacaño”. Los registros paralelos clandestinos.

•        Es decir, se han dado situaciones en que se les pedía al profesional que introdujera datos y luego no se les devolvía la información resultante de este esfuerzo. Es lo que llamo síndrome del ordenador tacaño: la maquina es un ente voraz que cada vez pide más registros, pero que no “escupe” nada a cambio. Esto se da especialmente cuando no hay un plan de explotación de la información (nadie se beneficia de la información) o, cuando la información generada se queda en la cúpula de la organización (o en el nivel de gestión del programa) y no hay una devolución a la base que la genera (el nivel de ejecución del programa). ¡Tremendo y frecuentísimo error! La consecuencia es que el profesional de base irá registrando de forma cada vez peor en el sistema oficial, pues ve a la maquina como un enemigo y un estorbo en su trabajo, cuando no como un “chivato” que ayuda  a los jefes a controlarle. Para obtener información sobre su trabajo (o para hacer investigaciones, que generen presentaciones a congresos y publicaciones), ira introduciendo en los PC de la oficina o consulta y usando sistemas de información, programas informáticos (“programitas”) y bases de datos propios, paralelos y clandestinos (respecto al sistema oficial).

Tiempo para escuchar o actuar y tiempo para registrar

•        También son frecuentes las quejas, especialmente en las consultas de atención primaria, que la introducción del ordenador y la obligación de registrar, ha afectado negativamente las relaciones profesional-cliente (medico-paciente, inspector-inspeccionado, etc.). Sin ánimo de menoscabar este análisis, creo que es cuestión de la organización del proceso de atención o relación. Muchos de mis compañeros de atención primaria han conseguido resolver esta dificultad, separando el tiempo en que se escucha durante la consulta, del tiempo posterior en que se registra parte de lo escuchado. Al fin y al cabo, tuvimos el mismo problema, al principio de los 80’, cuando introdujimos la historia familiar común (en papel) en las primeras consultas de medicina familia y comunitaria. Hasta que aprendimos a hacerlo bien, tuvimos que escuchar de algún paciente cosas como: “Doctor, parece usted mas un notario que un medico”.

• Lo que es una realidad es que en los servicios de salud pública que no trabajan con consultas de cara al publico, sino fundamentalmente con el telefono, el procesador de texto y las bases de datos, se ha vivido una transformación de estos espacios de trabajo en una sucesión de mesas con personas aisladas pegadas a la pantalla del PC sin mirar al compañero, abducidas por los colores y «los brillos» que entran por el PC, condicionados por la lectura y envio de cientos de correos electrónicos diarios y de aspecto autista. Nuestros despachos han pasado a ser «puestos informáticos» (una unidad continua de mesa, silla, PC, impresora y telefono, que se adhiere facilmente a nuestro cuerpo), que ademas no requieren del «lujo» de las paredes o de mesa o silla para recibir a visitantes. De oficinas con despachos (individuales o para dos personas) se pasa a la disposición del espacio en «pool» de puestos informáticos en cadena; solo los jefes tienen despachos indiviuales. Por otra parte, estos puestos informaticos han ido desplazando y ocupando los escasos espacios de reunión y socialización. Esta metamorfosis ha contribuido a que nos aislemos mas de nuestros compañeros y de nuestro entorno. Es decir, estamos más globalizados y mejor comunicados por internet y el correo electronico, pero a la vez, estamos más aislados y mas «individualizados». Tal vez, la informática no tiene la culpa de ésto, sino el uso que hacemos de la misma y cierta deriva individualista, elitista y asocial de nuestra practica salubrista, que ha hecho escojer una tipo de disposición del espacio de trabajo y de relación con el exterior. Por ello, tal vez tambien tengamos que recordarnos que hay un tiempo para el PC y otro tiempo para comunicarnos, escuchar y hablar, tanto dentro de la oficina, como, sobre todo, saliendo a la calle, fuera de la torre de marfil o de la fortaleza burocratica (!!!).