Salud Pública y Biopolítica (11): La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: De Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubristas

Cómo vimos en la anterior entrega, el final de la segunda guerra mundial da entrada a una nueva situación política, que se visualiza, entre otras cosas, en el modelo de Estado de Bienestar Social y en la fundación de organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ésta será un protagonista muy activo en la aplicación de las nuevas ideas y los nuevos equilibrios de fuerzas al campo de la atención en salud. Dos fechas marcan este proceso: 1946, en que se lanza una nueva definición de salud, desligada del referente de la enfermedad, basada en el concepto de “bienestar” y que amplia el ámbito y potencial «biopolitico» de la medicina; y 1978, mas de 30 años después, cuando los convulsos cambios políticos, sociales e ideológicos de las décadas de los 50, 60 y 70, permiten un nuevo consenso en la Conferencia de Alma Ata, para operativizar la nueva definición de salud en un estrategia basada en la justicia social, llamada Atención Primaria de Salud. Sin embargo, los cambios políticos que se dan a finales de los 80 y durante la década de los 90, como el auge de las políticas neoliberales, privatizadoras y de “ajuste estructural”, junto con la consecuente acción de otras organizaciones internacionales, como el Fondo Monetario Internacional (FMI), frenarán y limitarán la aplicación de las ideas surgidas en Alma Ata.

Izquierda: Definición de salud de la OMS. Fuente: OMS

Derecha: “Bienestar”. Fuente: www.efenix.com/asp_destacados.asp

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Esta entrega forma parte de la serie de “Salud Pública y Biopolítica”, junto con algunos artículos anteriormente aparecidos y otros que verán la luz a lo largo de los siguientes meses:

(1) Introducción

(2) Higienismo

(3) La Medicina Social, según Virchow

(4) La Medicina Social según Foucault

(5) Degeneracionismo y Eugenesia

(6) La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenismo en España

(7) Ciudad y Biopolítica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica)

(8) El “homo higienicus”

(9) Biopolítica, Tanatopolitica y Salud Pública en el nazismo

(10) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera)

(11) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: de Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)

(12) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: «deconstruyendo» la Atención Primaria de Salud)

(13) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué fue de la Atención Primaría de Salud?)

(14) La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (5ª parte: Promoción de la Salud: ¿De qué “empoderamiento” estamos hablando?)

(15) La gestión de riesgos para la salud

(16) Biotecnología o la Biopolítica del siglo XXI

(17) ¿Biopolítica afirmativa?

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Nueva York, 1946: La nueva definición de salud de la OMS

En el verano de 1946 la OMS lanza en su conferencia fundacional (Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946 y en la que participaron los 64 países que entonces fundaron la OMS), una definición de salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o incapacidad. Hasta entonces el mundo sanitario, en general, y la Salud Pública, en particular, operaban con el concepto de enfermedad, tanto desde la curación de la misma como desde su prevención. Un nuevo objeto de trabajo había sido parido: el de la salud sin el referente de la enfermedad. Ahora había que desarrollar esta definición para hacerla operativa. Como dice Naomar Almeida do-Filho[1], con su fina ironía brasileira:

“Competentes burócratas se movilizaron para saber de que se trataba o como se podía obtener aquello “todo completo” o sobre lo que solo se informaba que no es “nada de enfermedad”. Como efecto de ese proceso, en el contexto de los países industrializados, emergió un movimiento ideológico, con características ecuménicas denominado Promoción de la Salud. La Promoción, los sanitaristas de carrera, mejor que nadie, siempre supieron de qué se trataba. Definir lo que es salud, entretanto parecía bastante mas difícil (…) La salud parecía como un mandala totalizante de virtudes y valores humanos: salud social (comunidad, amistad, familia…), salud intelectual (educación, realización, carrera…), salud espiritual (amor, esperanza, caridad…), salud emocional (apoyo en las crisis, “stress management”), salud física (autocuidado, nutrición, fitness…).”

Izquierda: Foto de la comisión interina que preparó en 1946 en Ginebra la Conferencia Sanitaria Internacional de Nueva York. A la izquierda se va al profesor croata Andrija Štampar, consultor de la comisión y al canadiense Dr Brock Chisholm, primer Director General de la OMS. El profesor Andrija Stampar (1888-1958), científico croata y profesor de la Universidad de Zagreb, fue una autoridad en el campo de la epidemiología y un pionero de la medicina preventiva. Como experto en la Liga de Naciones trabajó tres años (1933-1936) en China, desarrollando allí los servicios de salud (foto de la derecha: Stampar en Lanchow, China estableciendo un servicio sanitario). Durante la Segunda Guerra Mundial fue arrestado por los nazis alemanes y mantenido bajo arresto en Graz, Austria. Fue uno de los fundadores de la OMS y muy activo en promocionar servicios sanitarios en Afganistán, Egipto, Sudan y Etiopia. Escribió la declaración introductoria de los estatutos de la OMS y se le considera el autor de la definición de salud, que fue difícilmente entendible por muchos expertos suyos contemporáneos. Además, fue el primer presidente de la organización (siendo el Dr. Chisholm nombrado Director General) y, como tal, en 1948 Andrija Stampar presidió la Primera Asamblea Mundial de Salud de la OMS celebrada en Ginebra. Fuente: www.croatia.org/crown/articles/9595/1/Andrija…

“Para empeorar (o mejorar, depende del punto de vista), ya hace algún tiempo que prometieron salud para todos… en el año 2000 (!). La OMS escogió un lugar remoto, bien espiritualizado, llamado Alma Ata, para hacer el lanzamiento de la campaña por la atención primaria de salud, estrategia que supuestamente cumpliría la promesa de universalización de la salud. Países post-modernos como Canadá, Holanda y Brasil, se empeñaron con entusiasmo, terminando por decretar, en las respectivas constituciones, que la salud es el derecho de todos y el deber del Estado”.

“Resultado: hordas de sanitaristas, ex-preventivistas, funcionarios internacionales, regionales y locales, planeadores y gestores, exseminarista, candidatos a cargos de funcionarios internacionales, nacionales, regionales y locales, militantes, activistas, engañados y desengañados, ilusos y desilusionados, todos quieren saber qué es la salud. La sociedad literalmente golpea la puerta de las instituciones académicas y científicas que supuestamente deberían saber lo que es y como se mide esa tal “salud”. Traduciéndolo en lenguaje apropiado, eso significa una tremenda demanda epistemológica resultante de una amplia presión social, política, institucional e ideológica. Para entenderlo de modo serio y responsable, el saber preventivista sobre las causas de las enfermedades, que insiste en mantenerse médico-clínico en la forma y en el contenido, poco tenia que contribuir.”

Naomar se refiere aquí a la incapacidad de la epidemiología de producir una referencia teórica eficaz sobre el concepto de salud y de los límites de ciertos acercamientos a través del concepto de riesgo desde su concepción estadístico-probabilística. Sin embargo, podemos utilizar sus palabras para ser consciente de la importante influencia que tuvo la nueva definición de la OMS en el campo profesional e institucional-político de la atención a la salud. Y como la definición y sus estrategias de aplicación posteriores, son el resultado del crisol de los elementos que en la anterior entrega describíamos como «ingredientes de la coctelera».

El nuevo concepto de salud ampliaba aun más el campo de acción de la Biopolítica. No solo había mas aspectos de la vida cotidiana que oficialmente eran de interés para prevenir las enfermedades; los aspectos psicológicos y sociales, la vida familiar y el entorno laboral, ambiental y residencial, algo que solo era la continuación del creciente dominio de la medicina, entre otras vías, a través de la Salud Pública y la Medicina Social. Sino que el bienestar y la felicidad eran ahora de la incumbencia de las instituciones de salud. Era un derecho de las poblaciones a exigir a sus gobernantes. Pero, a su vez, estos para asegurar ese derecho, se sentían legitimados para conocer la situación de bienestar de partida, registrar y medir el bienestar, incluir nuevas preguntas en “la historia clínica familiar”, definir la normalidad y censurar las desviaciones.

En Febrero de 1946, como consecuencia de la declaración conjunta aprobada por unanimidad por la Primera Asamblea Mundial de las Naciones Unidas, el Consejo Económico y Social (ECOSOC), bajo la presidencia de Sir Ramaswami Mudaliar de la India, adoptó una resolución convocando una conferencia sanitaria internacional. Esta no debía tener lugar mas tarde del 20 de junio de 1946. Un comité técnico preparatorio se formaría para preparar la conferencia. La foto es de la primera sesión del ECOSOC en Church House en Londres, 23 enero de 1946. Muestra al Sr. Gladwyn Jebb (derecha), Secretario Ejecutivo de las Naciones Unidas felicitando a Sir Ramaswami Mudaliar de India por su elección como primer Presidente del ECOSOC. El segundo por la izquierda sentado en la mesa es el profesor Stampar, como representante de Yugoslavia. Fuente: www.searo.who.int

Alma Ata, 1978: La Atención Primaria de Salud

Según Mahler, el decenio de 1970 fue propicio a la justicia social. El cóctel que mencionamos en nuestra última entrega estaba preparado para ser servido. 32 años después de la conferencia de Nueva York, la OMS retoma esta definición de salud e intenta operativizarla a través de una nueva estrategia. Ésta es discutida y aprobada en una nueva conferencia celebrada en la capital de Kazajistán, Alma Ata, dentro del territorio de la Unión Soviética, a finales del verano de 1978 (6-12 septiembre). La conferencia culmina con la llamada Declaración de Alma Ata , donde se reafirma en la definición de salud de 1946, fija una nueva estrategia llamada Atención Primaria de Salud y unas metas llamadas “Salud para todos en el año 2000”.

El impulsor fue el medico danés Dr. Halfdan Mahler, que acababa su primer mandato (1973-1978) como tercer Director General de la OMS. Nacido en Vivild (Dinamarca) en 1923, se unió muy joven a la OMS (1951) iniciándose en la India en el programa de tuberculosis. Desde 1962 trabajó en las entrañas político-administrativas del cuartel general de Ginebra, primero como encargado del programa mundial de Tuberculosis, luego como responsable de proyectos de análisis de sistemas. En 1973 fue elegido como director general de la OMS, siendo posteriormente reelegido dos veces, en 1978 y 1983, por otros dos periodos de cinco años (hasta 1988).

Dr. Halfdan T. Mahler, Director General de la Organización Mundial de la Salud, 1973-1988
© Erling Mandelmann. www.erlingmandelmann.ch.

El año pasado, al cumplirse los 30 años de las conferencia de Alma Ata, se publicó una interesante entrevista suya[1], de la que extraigo los siguientes párrafos que dan cuenta del ambiente y contexto de la declaración de Alma Ata y de los limites posteriores al desarrollo de sus ideas, en los que, según Mahler, el FMI y las políticas neoliberales de ajuste estructural y privatización por una parte, y las reorientaciones estratégicas de la OMS en los sucesivos mandatos (después de 1988), por otra parte, parecen haber jugado un papel. Una organización internacional, la OMS (que tiene su origen en una inciativa del Consejo Económico y Social-ECOSOC) impulsa una iniciativa de justicia social que es frenada por la politica de otra organización de la misma «familia» y origen histórico: El FMI. (El subrayado en amarillo es mío):

P: ¿De dónde procede la iniciativa de adoptar un enfoque mucho más orientado hacia los sistemas de salud?

R: De muchos países. Numerosos documentos procedían de organizaciones no gubernamentales (ONG). También fue importante una publicación de la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en información facilitada por distintos países, ONG e instituciones. Después de su creación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) prestó durante muchos años gran atención a las enfermedades transmisibles. Eso fue durante la guerra fría, cuando las superpotencias competían siempre para ocupar el primer puesto. Los Estados Unidos de América apoyaron la erradicación del paludismo y la Unión Soviética abordó la erradicación de la viruela. Muchos de los miembros de la Secretaría de la OMS eran grandes partidarios de prestar mayor atención a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su parte a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la Secretaría de la OMS comenzó, por fin, a buscar un equilibrio entre los programas verticales (centrados en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal (centrado en los sistemas de salud).

Imagen de la Conferencia de Alma Ata 1978. Los delegados se toman un descanso fuera del monumental Centro de Convenciones Lenin de Alma-Ata, con capacidad para 3.000 personas. Fuente: www.paho.org/…/DD/PIN/Numero17_articulo1_4.htm

P: Hubo conflicto entre el enfoque popular, basado en la comunidad, sobre la atención primaria de salud , apoyado por ONG y algunos funcionarios de la OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de salud defendido por la Unión Soviética. ¿Es cierto que usted se mostró partidario del enfoque comunitario?

R: No puede haber un enfoque sin el otro, deben combinarse. No sólo la Unión Soviética, sino muchos Estados Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre sistemas de salud. La atención primaria de salud no tendrá éxito salvo que podamos conseguir la participación de personas, familias y comunidades, pero esta participación comunitaria sólo funcionará si se tiene el apoyo del sistema de salud.

P: ¿Qué clima se respiraba en Alma-Ata hace 30 años? ¿Cuáles eran sus expectativas en relación con la conferencia? ¿Se vieron colmadas?

R: Esperaba que se convirtiera en la conferencia más decisiva que la OMS había organizado después de su fundación [1948]. Pero la Secretaría deseaba lograr un consenso, lo cual era vital. Aquello no implicaba tratar de convencer a nuestros adversarios de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos a ellos con un mayor grado de comprensión. Esto fue exactamente lo que ocurrió en Alma-Ata. Era un clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino en el sentido de que las personas querían acometer algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante los meses de preparación y en la propia conferencia. No obstante, la impresión predominante era que “debíamos llegar a un consenso”. No fue fácil. Por ejemplo, el incluir la “planificación familiar” junto con la “atención maternoinfantil” en la Declaración hizo que todo se viniera abajo. Pero gracias a la voluntad de hacer un sacrificio por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un consenso espiritual. Es asombroso cuánto se criticó este consenso después. Cada vez que preguntaba a esos detractores: “¿Habéis leído realmente la declaración y el informe de Alma-Ata?”, la mayoría decía: “¿Quién leería esa basura?” Incluso entre el personal de la OMS, sólo algunos se molestaron realmente en leerla y releerla.

Imagen del interior del centro de convenciones Lenin durante la Conferencia de Alma Ata 1978. Fuente: www.paho.org/…/DD/PIN/Numero17_articulo1_4.htm

P: La atención primaria de salud selectiva, esto es, la que se centra en cuestiones particulares o programas de lucha contra una única enfermedad, es lo contrario del consenso de la atención primaria de salud de Alma-Ata, en el que se pide salud para todos. ¿Por qué se perdió la atención primaria de salud?

R: El decenio de 1970 fue propicio para la justicia social. Ese es el motivo de que después de Alma-Ata, en 1978, todo parecía posible. Luego se produjo un serio revés, cuando el Fondo Monetario Internacional (FMI) promovió el Programa de Ajuste Estructural con todo tipo de privatizaciones, lo que provocó escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y debilitó el compromiso con la estrategia de atención primaria. Las regiones de la OMS seguían luchando en los países, pero no se obtuvo apoyo del Banco Mundial ni del FMI. Y la mayor decepción fue cuando algunos organismos de las Naciones Unidas pasaron a un enfoque “selectivo” de la atención primaria de salud. Eso nos llevó a empezar desde cero. Habíamos empezado con programas de atención de salud selectivos, centrados en una única enfermedad, como el paludismo y la tuberculosis, en los decenios de 1950 y 1960. A continuación tuvimos este despertar espiritual e intelectual que salió de Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la propuesta de atención primaria de salud volvieron una vez más al antiguo enfoque selectivo. Quizás, paradójicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las personas pensaran demasiado en la selección, en lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud para todos.