Salud Pública y Biopolítica (3): La Medicina Social, según Virchow

Diferencias entre Higienismo y Medicina Social

Os debo confesar que después de varias lecturas de  textos para la preparación de esta serie sobre “Salud Pública y Biopolítica”, estoy un poco confuso sobre la diferencia entre higienismo y medicina social. Para salir de esta confusión, le he pedido ayuda al profesor Francisco Vázquez García (al que ya podemos considerar nuestro “catedrático de filosofía de cabecera”)[1] [2]

Según él: “El higienismo es una estrategia de intervención sobre la vida cuyo despliegue se conecta con la biopolítica liberal clásica. Su acción es vehiculada no tanto por los órganos centrales del Estado -desgubernamentalizada en la biopolítica liberal clásica, crítica de la intervencionista y ordenancista «policía médica» dieciochesca- como por instancias privadas (organizaciones filantrópicas, caridad ligada a la Iglesia y a asociaciones de seglares, municipalidades y diputaciones). Se trata de actuar sobre la salud pública inculcando un prudencialismo sanitario que opera principalmente a escala individual y familiar (higiene privada) o en el saneamiento del espacio urbano (higiene pública). Los estilos de pensamiento prevalecientes van desde la teoría miasmática y el contagio aéreo hasta los primeros usos de la estadística sanitaria. Si uno lee -en el caso español- los textos clásicos de Monlau o de Giné y Partagás, por ejemplo, se entiende lo que quiero decir”.

“En la segunda mitad del siglo XIX, a grandes rasgos, se empieza a perfilar una nueva biopolítica -que he llamado «interventora»- que problematiza la estrategia típica de la biopolítica liberal clásica. Se critica a la vez el individualismo ligado al capitalismo liberal salvaje (al que se atribuyen consecuencias sociales y sanitarias destructoras) y el peligro de la revolución comunista (con el modelo de la Comuna de París). Se insta a una intervención más centralizada y estatal (de ahí las propuestas para diseñar una ley de sanidad nacional y un ministerio de sanidad nacional) sobre las condiciones de vida y los avatares de la población; ya no se confía tanto en la autorregulación y en la prudencia y responsabilidad de los individuos y las familias; se tienden a establecer particiones dentro de la población, distinguiendo entre aquellos colectivos que contribuyen a optimizar la salud nacional («de la raza») y los que contribuyen a menoscabarla».

«Es decir, la salud ya no se ve como una cualidad individual que puede incidir en el organismo colectivo, sino como una propiedad grupal -lo que permite distinguir entre poblaciones y naciones saludables y degeneradas. Ese contexto da lugar a lo que en España se conoció como «reformismo social» y a la introducción de la problemática del riesgo y de la prevención mediante estrategias aseguradoras (los primeros seguros). Pues bien, en el campo sanitario, se van a desplegar dos grandes modalidades de acción: la medicina social y la eugenesia. La primera opera a partir de dos modelos; el primero, que recurre más a la estadística y a la colaboración con las ciencias sociales y el segundo que es el modelo bacteriológico, que prometía localizar las bases físicas, microbianas, de las enfermedades de más calado social.” Virchow seria el representante del primer modelo de medicina social. Sin embargo, Francisco Vázquez, citando a Rodríguez Ocaña[3], considera que en España ambos modelos de medicina social sufrieron una cierta fusión.

“Obviamente esto no significa que el higienismo desaparezca; lo que sucede es que se va a reformular dentro de los parámetros propios de la medicina social. Hay que tener en cuenta que en un periodo histórico no domina totalmente un estilo de pensamiento e intervención único que luego será reemplazado por otro; coexisten y se recombinan entre sí estilos que proceden de distintos momentos, que tienen cadencias temporales diferentes.”

La política y la  medicina

Aunque Virchow como otros higienistas de la época, también hacia del trabajo con los pobres su centro de atención, dio un paso cualitativo importante al considerar la estructura política y social como origen de los males de los pobres y, sobre todo, al considerar que la acción política entraba dentro del campo de la medicina y las reformas sociales dentro del interés y obligaciones del médico. La medicina pasaba a ser una ciencia social y la política pasaba a ser un instrumento médico, la principal herramienta de prevención.

Así, las actividades de los trabajadores de la salud pública, a quienes Virchow se refería como “doctores de los pobres” (Armendärzten), incluiría el activismo promocional tanto como el cuidado médico directo; en este sentido, los trabajadores de la salud se convertirían en “abogados naturales de los pobres”. La prevención de las enfermedades y epidemias era básicamente un problema político: “nuestra política era la de la profilaxis; nuestros opositores preferían las medidas paliativas.”[4] La Salud Pública es parte de «la cuestión social» («Die öffentliche Gesundheitspflege ist ein Theil der soziale Frage»). Era necio pensar que los trabajadores de la salud podían lograr la prevención solamente con actividades dentro de la esfera médica; la seguridad material era también esencial. Las responsabilidades del Estado, argumentaba Virchow, incluían proveer trabajo para los ciudadanos “sanos”. En tanto que la enfermedad deriva de las condiciones sociales el médico científico debe estudiar estas condiciones como parte de la investigación clínica y el trabajador de la salud debe comprometerse en la acción política. Este es el sentido de las conexiones que Virchow frecuentemente encontró entre la medicina, la ciencia social y la política: “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia” („Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist nichts weiter als Medizin im Großen. “ ) [5]

La epidemia como indicador de deficiencia social

El estudio de las epidemias, desde este enfoque social, no solo servia para controlar el brote epidémico, sino que podía permitir obtener información sobre la organización de esa sociedad y ser un indicador de la ruptura de un equilibrio social y político y de las deficiencias de esa sociedad: «Si la enfermedad es la expresión de la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indicativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas.»… « ¿No vemos que las epidemias señalan siempre las deficiencias de la sociedad?», preguntaba. «Uno puede señalar las condiciones atmosféricas, los cambios cósmicos generales y similares, pero ninguno puede causar epidemias por sí mismo. Las producen sólo donde debido a la situación social la gente ha vivido por largo tiempo en condiciones anormales.» Para entender mejor su enfoque de una investigación epidemiológica, podéis leer en éste vínculo a la Revista “Medicina Social” una traducción de su famoso informe de 1848 sobre la epidemia de tifus en Alta Silesia.

La Republica Federal del cuerpo o Zellenstaat.

Curiosamente Virchow es más conocido (y enseñado en las Facultades de Medicina) como anatomopatólogo que como “medico social”. Sin embargo, incluso sus investigaciones científicas celulares y sus consiguientes teorías biológicas (Cellularpathologie) estaban dialécticamente conectadas con su filosofía política (republicanismo). El organismo no es un todo indiviso, sino un conjunto integrado por partículas elementales, denominadas células, donde reside el principio motor de la vida. Frente a las concepciones absolutistas y jerárquicas que primaban el papel central del corazón y del cerebro (sistema nervioso), la teoría celular de Virchow resaltaba el papel de la suma de la vida de los ciudadanos individuales, las células, que forman un complejo de relaciones autónomas y entramadas, que recuerdan una “disposición federativa del cuerpo”.[6]

Arriba: Edición original de «Cellularpathologie». Berlin 1859. Abajo: Virchow en sus clases de patologia.

Medicina Social y Biopolítica: más allá de la Beneficencia

Según el concepto de Medicina Social de Virchow, la tarea de la Medicina o de la Higiene ya no se limitaba a atender a los pobres mediante dispositivos de Beneficencia y minimizar el efecto de su “degeneración” a través de medidas de higiene privada y de saneamiento ambiental, sino que abarcaba a toda la población y a un amplio espectro de intervenciones. Así, según un bosquejo de una Ley de Salud Pública (la traduccción literal del término alemán «Die öffentliche Gesundheitspflege» sería «Cuidado público de la salud». Al castellano se traduce a veces como «Salud Pública» y otras como «Higiene Pública») que sometió Salomón Neuman, el socio editor de Virchow, a la Sociedad Berlinesa de Médicos y Cirujanos el 30 de marzo de 1849,

I. La Salud Pública tiene como objetivos:

1. El desarrollo físico y mental del ciudadano.

2. La prevención de todos los riesgos para la salud.

3. El control de las enfermedades.

II. La Salud Pública debe velar por:

1. La sociedad en conjunto considerando las condiciones generales físicas y sociales que puedan afectar adversamente la salud, tales como la tierra, la industria, la alimentación y la vivienda.

2. Cada individuo, considerando las condiciones que pueden atentar contra su salud.

Éstas pueden considerarse en dos categorías:

a) Condiciones como la pobreza y la enfermedad, en las que el individuo tiene derecho a solicitar la asistencia del Estado.

b) Condiciones en que el Estado tiene el derecho y la obligación de interferir con la libertad individual en interés de la salud, por ejemplo, en caso de enfermedades trasmisibles y mentales.

Usando palabras del propio Virchow: «Por lo tanto no es suficiente que el Estado garantice las necesidades básicas para la existencia y que asista a todo aquel cuyo trabajo no le baste para solventar esas necesidades; el Estado debe hacer más, debe asistir a cada uno de tal manera que tenga las condiciones necesarias para una existencia en condiciones de salud.»^{[7] [8]}