Para variar veamos lo que nos dice nuestro manual de cabecera: El Control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 18º edición. American Public Health Association, 2004

Enfermedad bacteriana agua de las vías respiratorias, producida por la bacteria Bordetella pertussis, que produce crisis intensas de tos difíciles de tratar y que puede producir complicaciones respiratorias y neurológicas graves si ataca a niños menores de 2 años.

estructura

La fase catarral es de comienzo insidioso con tos irritante que en una o dos semanas se vuelve paroxística y que suele durar uno a dos meses e incluso más.

Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos; estos accesos se componen de innumerables golpes de tos sin inspiración intermedia y suelen acabar en un estridor respiratorio característico o “gallo”. Frecuentemente después de estas crisis se produce la expulsión de moco claro y adherente seguido de vómitos y, en ocasiones, cianosis. En los lactantes menores de 6 meses, los adolescentes y los adultos puede no presentarse el cuadro típico. La fiebre habitualmente es rara y las crisis van en aumento desde la primera semana haciéndose más intensas en la segunda y tercera semana después de su inicio, para luego iniciar su disminución en frecuencia e intensidad.

Toxina

Aunque anteriormente era una enfermedad con una alta tasa de letalidad con la introducción de vacuna y el tratamiento antibiótico ésta ha disminuido por debajo de un 1 por 1000 en niños no protegidos.

Las complicaciones más frecuentes que se presentan en los niños menores de 1 año y son: neumonías (22%), convulsiones (3%), encefalitis (1%) y muertes (0.3% en niños de 2 años a 6 meses y 1.3% en el primer mes de vida).

Esta enfermedad es especialmente grave en los niños menores de 6 meses, en niños no vacunados y en aquellos que han sido prematuros.

Las razones de porque esta enfermedad se mantiene, pese a la vacunación masiva, no esta bien clara aún. De hecho la vacuna se considera poco inmunógena, y la razón de que se repita en al menos 5 dosis durante la infancia es una consecuencia de ello.

La inmunidad no es total y aparentemente es transitoria, reapareciendo sujetos susceptibles a la enfermedad a partir de la adolescencia. Estos sujetos serían los responsables de mantener la enfermedad y transmitirla a los recién nacidos y lactantes antes de que sean vacunados.

El diagnóstico se basa en el aislamiento del microorganismo causal en medios apropiados de cultivo, a partir de material nasofaríngeo obtenido durante la fase catarral y paroxística temprana. La OMS considera el cultivo como el método de referencia para la confirmación de de laboratorio; sin embargo su sensibilidad solo es del 60%. La  reacción en cadena de polimerasa (PCR) es más sensible y se practica en las mismas muestras biológicas que el cultivo. El diagnóstico indirecto por estudios serológicos solo es útil en niños no inmunizados.

Agente infeccioso:

Bordetella pertussis, bacilo de la tos ferina

Distribución:

Mundial. En la época prevacunal era una enfermedad endémica, frecuente en los niños, con brotes cada 3-4 años. En países con una alta cobertura vacunal la tasa de incidencia en niños menores de 15 años es menor de 1 por 100.000.

Reservorio:

Se cree que los seres humanos son el único reservorio de la Bordetella pertussis.

Modo de transmisión:

El contagio se realiza directamente desde la persona enferma a la sana por el aire (al hablar, toser...), por las gotitas de Pflügge. Desde el periodo catarral hasta cuatro semanas después de iniciada la tos, si no se trata al enfermo adecuadamente. En las poblaciones vacunadas la bacteria puede ser introducida en el núcleo familiar por un hermano mayor o por uno de los padres.

La diseminación indirecta por el aire o por objetos contaminados es muy improbable.

Los portadores sanos no contagian.

Período de incubación:

Entre 6 y 20 días con un promedio de 9 a 10 días

Período de transmisibilidad

Es muy contagiosa durante los primeros días de la enfermedad, en la fase llamada catarral temprana y al principio de la fase de tos paroxística, sin embargo se puede mantener hasta la segunda semana. A partir de entonces la transmisibilidad disminuye hasta llegar a ser insignificante en unas 3 semanas. Si se trata al enfermo este deja de ser contagioso después de 5 días de tratamiento.

Susceptibilidad y resistencia

La susceptibilidad de personas no inmunizadas es universal. Se observa una tasa de ataque secundaria del  90% en los contactos no inmunizados del núcleo familiar. Aunque los anticuerpos atraviesan la placenta no se ha demostrado inmunidad transplacentaria en los lactantes.

La enfermedad, por lo general, confiere inmunidad prolongada, aunque puede presentarse posteriormente debido al debilitamiento de la inmunidad.

Medidas preventivas

La vacunación es el método más eficaz para el control de la tos ferina. Se utiliza la vacuna antitosferínica acelular (antipertussis Pa), en combinación con el toroide diftérico y el tetánico (DTPa).

Se considera primovacunación a las dosis puestas a los 2, 4 y 6 meses de edad. Siendo la eficacia de la vacuna tras la administración de 3 dosis es de un 80% y comienza a debilitarse a partir de los 3 años, es por eso que se refuerza la inmunización con una dosis a los 18 meses y otra a los 4 años de edad.

Medidas de control

Ante la sospecha de un caso:

• Notificación del caso a las Autoridades sanitarias  
• Valoración del estado vacunal de los contactos y poner al día el calendario vacunal. Es necesario administrar una dosis de vacuna, lo más pronto posible, después de la exposición a los contactos cercanos menores de 7 años de edad que no hayan recibido 4 dosis de vacuna DTPa en total o 1 dosis de DTPa en los últimos 3 años. 
• Aislamiento respiratorio para evitar la transmisión: evitar el contacto con lactantes y niños de corta edad, especialmente susceptibles no inmunizados hasta que los pacientes reciban tratamiento antibiótico durante 5 días en un esquema mínimo de 7 días.  
• El caso no debería acudir al colegio o a su lugar de trabajo hasta 21 días después de la exposición o hasta  que reciban tratamiento antibiótico durante 5 días en un esquema mínimo de 7 días.  
• Profilaxis: se recomienda administrar eritromicina, claritromicina o azitromicina durante 7 días a los contactos del núcleo familiar y a los contactos cercanos, sea cual sea su estatus vacunal y edad, en los hogares donde haya un niño menor de 1 año de edad. Especialmente a niños menores de 1 año de edad y a embarazadas en las 3 últimas semanas de gestación por el riesgo de transmisión al recién nacido. 
• Investigación de los contactos y de la fuente de infección.  

Tratamiento

El tratamiento siempre debe ser instaurado por el médico o pediatra.

Alimentación: tomas pequeñas y numerosos si los vómitos son frecuentes.

Antitusígenos: la codeína está contraindicada en niños pequeños.

Antibióticos: útiles sobre todo si se administran de forma precoz y a dosis adecuadas. La eritromicina es el de elección, aunque pueden ser utilizados otros.

Consuelo Ibáñez Martí

Médico salubrista