Estos últimos días hemos tenido una nueva Alerta Alimentaria, en forma de brote de Hepatitis A, por consumo de tellinas o coquinas congeladas procedentes de Piura (Perú) como muy bien ha descrito Antonio Figueras en el blog Ciencia Marina .

Folleto ilustrativo  Hong Kong

En España, las diferentes CCAA continúan con la investigación epidemiológica intentando relacionar los casos declarados de Hepatitis A con el antecedente de un posible consumo de estos moluscos. Cuando se termine el período de incubación máximo después de la retirada del alimento de los mercados y distribuidores podremos tener una primera aproximación de la trascendencia de este brote.

Como consecuencia de esta investigación ya se están detectando más casos como anuncia hoy 18 de septiembre el diario Las Provincias anuncia que ya se han detectado 40 casos de hepatitis asociados al consumo de tellinas.

Vamos a hablar la Epidemiología de la Hepatitis A. Todo lo expuesto en este post sirve igualmente para la Hepatitis E. De esta hepatitis no vamos a hablar porque, de momento no se han dado casos en España.

Como siempre veamos lo que nos dice nuestro manual de cabecera: El Control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 18º edición. American Public Health Association, 2004

Históricamente ha sido una enfermedad endemoepidémica que se presentaba al final del otoño y a comienzos del invierno con ciclos epidémicos cada 5-20 años; afectaba a niños y cursaba de forma asintomática o leve en un niño con astenia, orinas colúricas (como la coca cola) y heces acólicas (como arcilla blanca), raras veces se manifestaba con ictericia generalizada, pero si podía observarse ictericia en la esclerótica; en la analítica se observaban ligeros trastornos de la función hepática con elevación de las aminotranferasas. Esta forma de presentación se mantiene en los países en desarrollo.

Patogénesis de la hepatitis A

La endemicidad se ha perdido en los países desarrollados y la hepatitis, que es más grave según aumenta la edad de los pacientes, aparece en adultos manifestándose con fiebre, malestar general, anorexia, nauseas y molestias abdominales seguidas a los pocos días de ictericia. La enfermedad varía desde una forma leve, que dura 1-2 semanas, hasta una forma grave, incapacitante que dura varios meses y en un 15% de los casos incluso un año.  La gravedad de la enfermedad aumenta con la edad pero lo común es el restablecimiento completo sin secuelas

La Hepatitis A no produce infección crónica

La confirmación diagnóstica temprana se realiza mediante la detección, en sangre de anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis a (IgM anti-VHA). Los anticuerpos son detectables unos 5-10 días después de la exposición al virus; o por el incremento, al cuádruple o más, del título de anticuerpos específicos en pares de sueros por radioinmunoensayo o ELISA. La confirmación diagnóstica tardía se basa en la detección de IgG-antiA que se mantiene toda la vida del sujeto.

Agente infeccioso

El virus de la hepatitis A es un picornavirus de 27 nm (ARN con cordón positivo); clasificado como Hepatovirus, de la familia Picornaviridae.

Virus de la hepatitis A

Distribución

Mundial.

Puede presentarse de forma esporádica o epidémica.

No hace muchos años era una enfermedad endémica en nuestro país por lo que los adultos, tras pasarla en la infancia, eran inmunes a la misma

Las mejoras producidas tanto en los hábitos de higiene personal como en las medidas relacionadas con las condiciones socioeconómicas e higiénico-sanitarias, y las medidas de salud pública tales como provisión de agua potable en los domicilios, depuración de aguas residuales, etc. se han traducido en una disminución rápida de los niveles de circulación del VHA en los países industrializados y han trasladado la edad de aparición de la enfermedad hacia edades mayores; ahora se presenta en forma de brotes en adultos jóvenes. La persistencia del virus en la naturaleza depende, probablemente, de infecciones subclínicas asintomáticas no epidémicas

En los países desarrollados la enfermedad se transmite entre:

• los contactos del hogar y sexuales de los enfermos agudos
• los lactantes que acuden a guarderías
• adictos a drogas por vía parenteral
• homosexuales

En España, la situación epidemiológica de la enfermedad comenzó a cambiar a partir de la década de los setenta, coincidiendo con la mejora de las condiciones socio-sanitarias y se ha situado entre los países de baja endemicidad.

Reservorio

Los humanos y, con menos frecuencia, chimpancés y otros primates

Modo de transmisión

El VHA se transmite fundamentalmente por vía fecal-oral.

El virus está presente en las heces y el pico viral se sitúa 1-2 semanas antes del inicio de los síntomas la transmisión es por contacto directo de persona a persona facilitada por el hacinamiento y la falta de higiene en el lavado de las manos, hábitos sexuales con contacto oral-anal o ingestión de agua o alimentos contaminados, especialmente moluscos y crustáceos crudos o mal cocidos capturados en aguas contaminadas (como ha sido el caso de las tellinas), también por verduras frescas, agua, leche, frambuesas y fresas congeladas contaminadas por riego con aguas residuales.

Los alimentos pueden ser contaminados después de su cocción por manipuladores infectados.

Período de incubación

De 15 a 50 días; el promedio es de 28 a 30 días.

Período de transmisibilidad

La inefectividad máxima se produce durante la segunda mitad del período de incubación hasta algunos días después del comienzo de la ictericia.

Susceptibilidad y resistencia

La susceptibilidad es general.

La baja incidencia de enfermedad declarada en lactantes y preescolares sugiere la frecuencia de las infecciones leves o asintomáticas.

La inmunidad parece durar toda la vida.

Medidas preventivas

• Educar a la población para lograr una buena higiene personal, con especial atención en el lavado meticuloso de las manos y las medidas higiénico-sanitarias como el tratamiento adecuado del aguay la eliminación de residuos.
• Cocer a temperaturas de 85-90ºC durante 4 minutos o cocinar al vapor más de 90 segundos los moluscos bivalvos y otros crustáceos si existe la sospecha de que pueden proceder de aguas contaminadas
• Los viajeros a zonas de alta endemicidad deben evitar comer alimentos crudos como verduras, fruta sin pelar y agua sin envasar.

Vacunación

En la actualidad se dispone de diferentes tipos de vacunas hechas con virus vivos inactivados que pueden se utilizadas a partir de los 2 años de edad; pero dada la baja incidencia de la enfermedad no se ha considerado necesario introducirlas en el calendario vacunal y únicamente se recomienda como profilaxis postexposición para el control de algunos brotes.

Indicaciones de vacunación preexposición

Los grupos de riesgo para los que se indica la vacuna son:

• Viajeros que se desplazan a zonas de alta o moderada endemicidad de hepatitis A si se desplazan a zonas rurales o lugares con condiciones higiénico-sanitarias deficientes.

• Personas que padecen procesos hepáticos crónicos o hepatitis B o C, aunque no tienen un mayor riesgo de infección, tienen un mayor riesgo de hepatitis A fulminante.

• Pacientes hemofílicos que reciben hemoderivados y pacientes candidatos a transplante de órganos.

• Familiares o cuidadores que tengan contacto directo con pacientes con hepatitis A.

• Sujetos infectados con el virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

• Personas con estilos de vida que conllevan un mayor riesgo de infección:

·         Varones homosexuales que tengan contactos sexuales múltiples, y usuarios de drogas por vía parenteral.

• Sujetos con mayor riesgo ocupacional:

·         Cuidadores que tengan contacto directo con pacientes con hepatitis A.

·         Personal que con frecuencia se ve implicado en situaciones de  catástrofes como policías, bomberos, personal de las Fuerzas Armadas,  personal de protección civil, etc..

·         Personal de laboratorio que manipula virus de la hepatitis A.

·         Personas que trabajan con animales infectados con el VHA o trabajan en        un laboratorio de investigación con VHA.

·         Trabajadores en contacto con aguas residuales no depuradas.

Inmunoglobulina

En el pasado, la inmunoprofilaxis se basaba únicamente en la inmunización pasiva con preparaciones de globulinas que contenían anticuerpos y que habían sido sometidas a purificación mediante fraccionamiento con etanol en frío a partir del plasma de centenares de donantes normales.

Todas las preparaciones de IG contienen una concentración suficiente de anti-HAV para ser protectoras. Cuando se administra antes de la exposición o durante la fase inicial del período de incubación, la IG previene la hepatitis A clínicamente manifiesta. Para la profilaxis posexposición de contactos íntimos (en el hogar, la actividad sexual o en instituciones) de personas con hepatitis A, se recomienda administrar 0.02 ml/kg tan pronto como sea posible después de la exposición; este proceder es eficaz hasta dos semanas después de la exposición.

En la actualidad la inmunoprofilaxis con IG se utiliza en contadas ocasiones y en la mayoría de los casos es utilizada junto con la vacunación.

Consuelo Ibáñez Martí médico salubrista y epidemióloga