En los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen un efecto o enfermedad determinada (casos) y otro en el que está ausente (controles). Ambos grupos se comparan respecto a la frecuencia de exposición previa a un factor de riesgo (factor de estudio) que se sospecha que está relacionado con dicho efecto o enfermedad.
Las estimaciones que se obtienen son la proporci6n de casos v de controles expuestos a un posible factor de riesgo. La medida de asociación o del riesgo de padecer un determinado problema de salud asociado a la presencia de una exposición es la Odds Ratio (OR).
Diseño básico de un estudio de casos y controles
SELECCIÓN DE LOS CASOS
Para identificar los casos debe definirse, de forma clara y explícita, la enfermedad o efecto de que se trate y los criterios que deben cumplir aquellos que la presenten para ser incluidos en el estudio. Además, los criterios de selección deben estar dirigidos a que sólo se incluyan sujetos que potencialmente han podido estar expuestos al presunto factor de riesgo. Estos criterios deben aplicarse por igual a casos y a controles.
Lo ideal sería que los casos seleccionados fueran una muestra aleatoria de todos los individuos de la población de estudio que presentan la enfermedad. En los estudios de cohortes la enfermedad se busca de forma sistemática en todos los participantes, pero en los estudios de casos y controles, los casos se obtienen de una serie de pacientes en quienes la enfermedad ya ha sido diagnosticada y están disponibles para el estudio, por lo que pueden no ser representativos de la población de estudio.
SELECCIÓN DE LOS CONTROLES
La elección del grupo control es la clave de este tipo de estudios ya que debe ser comparable al de casos. Los controles deben tener la misma probabilidad de haber estado expuestos que los casos. En la mayoría de estudios, los casos y los controles proceden de dos poblaciones distintas (desde un punto de vista epidemiológico, no desde un punto de vista geográfico), pero lo que debe buscarse es que puedan ser considerados como dos grupos procedentes de una misma población. En realidad, lo importante es que los controles sean representativos de la población de donde provienen los casos.
En algunos casos, la población de referencia está bien definida temporal y geográficamente. Un ejemplo serían los estudios de casos y controles poblacionales, en los que se seleccionan todos los casos que se desarrollan en una zona determinada durante un tiempo preestablecido. Esto es factible cuando se trata de enfermedades que requieren atención médica y se dispone de registros exhaustivos. Dado que los casos obtenidos a partir de los registros de la enfermedad suelen ser representativos de la población general de pacientes con la enfermedad que habitan en el área, el grupo control debe ser una muestra representativa de la población que reside en el área cubierta por el registro. En estas circunstancias, la selección del grupo control se simplifica, ya que puede extraerse una muestra aleatoria de la población mediante técnicas probabilísticas.
En otras ocasiones la detección de todos los casos de una población no es posible, no puede definirse temporal y geográficamente la cohorte subyacente de dónde proceden. Esto suele suceder con frecuencia cuando se trata de enfermedades con síntomas leves que no llevan al individuo a solicitar atención médica. En esta situación, los controles deberían ser representativos de aquellos individuos que, en el supuesto de desarrollar la enfermedad, hubieran sido detectados como casos. Para asegurar la comparabilidad de los grupos, debe conseguirse que los controles sean representativos de la población de referencia de donde proceden los casos, obtener información válida tanto de los casos como de los controles y controlar los posibles factores de confusión.
PROCEDENCIA DE LOS CONTROLES:
Los controles pueden seleccionarse entre las personas que acuden a los centros sanitarios, directamente de la comunidad o, en algunos casos, se puede recurrir a grupos especiales como vecinos, amigos o familiares de los casos. La decisión de elegir una u otra fuente dependerá de la población de donde procedan los casos y de las ventajas, y desventajas de cada una de las fuentes.
La selección de controles a partir de centros de salud u hospitales tiene diversas ventajas: su identificación es mucho más sencilla, el hecho de que los controles tengan alguna enfermedad por la que están siendo visitados hace que puedan recordar con más detalle sus antecedentes personales y la historia de su posible exposición, y tienden a cooperar más que los individuos sanos, minimizando de esta forma las no respuestas. Su principal desventaja es que, al padecer algún tipo de enfermedad, es probable que difieran de los individuos sanos en una serie de factores que tienen relación con el proceso de enfermar en general, como los estilos de vidad, y que pueden estar relacionados directa o indirectamente con la exposición. Por esto, cuando se utilizan este tipo de controles es conveniente incluir pacientes con distintos diagnósticos con la finalidad de diluir este riesgo.
La utilización como controles de individuos de la población general evita este último problema. Sin embargo, su elección entraña dificultades de orden práctico y metodológico: entrevistar individuos sanos es mucho más costoso en tiempo y dinero; al ser muchos de ellos individuos que trabajan y que tienen su tiempo libre ocupado, puede que no sean tan cooperativos como los pacientes hospitalizados o que acuden a los centros de salud.
Una tercera fuente de controles la proporcionan personas relacionadas con los casos, como parientes, amigos o vecinos. Este grupo presenta la ventaja de reducir los costes de realización de la entrevista, en particular en tiempo de desplazamiento, y ofrece más garantías de comparabilidad, al tener más probabilidad de que provengan de la misma base poblacional que los casos.
Fotografía: Angel Ezpeleta
Almenar 2005
Isabel Méndez Navas
Socióloga Salubrista