¿La muerte iguala? Esto es lo que parece querer indicar este grabado de Guyot Marchands del siglo XV. La muerte es “democrática”, nos llega a todos, a ricos y a pobres, a religiosos y ateos, pero la idea de que morimos antes o después, enfermamos o nos discapacitamos de forma diferente, según nuestra posición en la escala social, sigue siendo, por desgracia, un hecho sorprendente para el gran público. Y, lo que es más grave, se sale del mensaje medico dominante.
Ha calado de forma muy profunda la idea de que las enfermedades vienen condicionadas por factores ajenos a lo social: factores genéticos, la invención de nuevas tecnologías sanitarias o la libre elección individual de hábitos saludables o estilos de vida. Para convencer a los incrédulos y para “rearmar” a los que intuitiva e ideológicamente creen en la relación entre la enfermedad y la posición social, empezaremos a repasar unos cuantos estudios epidemiológicos clásicos.
De la concepción mágico-religiosa de la enfermedad a Hipócrates
La idea todavía vigente de que las enfermedades “vienen del cielo” o de elementos ajenos e incontrolables por nosotros, se basa en la primitiva concepción mágico-religiosa de la enfermedad como castigo divino, que para ser exorcizada exige ritos de expiación, sacrifico o expulsión del chivo expiatorio (recuérdese la culpabilización de los judíos durante las epidemias medievales de peste, que en nuestros días a veces parecen reaparecer cuando se acusa sin ninguna evidencia a ciertas minorías, como gitanos o inmigrantes, por la aparición de enfermedades).
Generalmente, tenemos a Hipócrates (Grecia, 460-332-a.C.) como una de las primeras referencias, de alguien que relacionó las enfermedades con el medio en que vivimos. En este caso el medio físico. En su tratado “Sobre los aires, aguas y lugares” nos decía que “Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deberá proceder de la siguiente manera:"…. informarse sobre la situación geográfica de las ciudades respecto a los vientos, el efecto del cambio de las estaciones, la calidad de las aguas, las costumbres dietéticas de sus habitantes, etc.….
Hipócrates
Su mérito fundamental fue el de desarrollar un sistema racional basado en la observación y la experiencia para el estudio de las enfermedades, cuyas causas atribuía a fenómenos naturales y no a intervenciones de los dioses o a fenómenos de tipo mágico-religioso. Sin mebargo, para encontrar escritos y pensadores que defiendan la influencia del medio social (i.e. no solo del medio físico) y de la posición social en las enfermedades, tenemos que dar un salto en la historia.
Ramazzini y la salud laboral
Por ejemplo, hay que avanzar hasta principios del siglo XVIII para encontrarnos estudios que relacionen las enfermedades con el trabajo y la profesión. Bernardino Ramazzini (considerado por muchos como el padre de la Salud Laboral), publica en 1700 en Florencia un trabajo pionero ("De morbis artificum diatriba") en el que examina las enfermedades profesionales de 41 tipos de ocupaciones, resaltando el papel de los factores sociales en la creación de la enfermedad.
S XVIII-XIX: Revolución industrial y estadísticas sanitarias (mortalidad entre ricos y pobres)
Los siglos XVIII y XIX nos traen dos fenómenos fundamentales para el avance de los estudios que hoy podemos denominar como de Epidemiología o Medicina Social. Por una parte, la revolución industrial hace evidente la relación que hay entre la aparición de enfermedades infecciosas y la concentración demográfica de grandes masas de población trabajadora, atraída a las ciudades desde el campo, y viviendo en condiciones de insalubridad, hacinamiento y explotación. Por otra parte, el desarrollo de los registros de mortalidad y de la estadística sanitarias (vease el texto de este blog: La politica de los grandes números, una historia y sociologia de la estadistica, y especialmente la sección de "El problema de la pobreza en la Inglaterra industrial del siglo XIX" en la segunda entrega del articulo, en el que se habla sobre la obra de William Farr, las leyes de pobres, la General Register Office y el Movimiento de Salud Pública), hacen posible “echar cuentas” y calcular algo tan sencillo y contundente como la diferencia entre la edad media al morir de los pobres y los ricos. Así, resultaba que la muerte era democrática, pero no tanto.
Trabajo infantil en Orange en 1724
Luís Villermé observa el exceso de mortalidad en las familias de obreros empleados en las fabricas de tejidos e hilanderías de algodón en Mulhouse en comparación con las familias de los gerentes de las fabricas ( No os perdais el titulo de su obra principal: "El estado fisico y moral de los obreros").
Edward Chadwick observó como en Liverpool el promedio de vida era diferente para la aristocracia, los comerciantes o los obreros, identificó la insalubridad como fuente de enfermedades y propuso una política de saneamiento.
Rudolf Virchow después de investigar brotes de enfermedades infecciosas en Alta Silesia y en Berlín concluye que la pobreza y las condiciones de vida de la clase obrera, incluyendo alimentación, vivienda acceso al agua potable y alcantarillado, son los responsables de las diferencias en salud. La idea de la medicina de Virchow era la de una ciencia social y la política no era mas que la medicina a gran escala
Federico Engels, más conocido por sus obras políticas que cómo médico, escribió en 1845 un estupendo estudio de antropologia y epidemiología social llamado “La situación de la clase obrera en Inglaterra” (os recomiendo que aprovecheis el enlace y os descargueis y leais la obra, cuando tengais tiempo y ganas), en el que describe, fruto de un prolijo trabajo de campo y dotes de observación, los riesgos para la salud de los obreros ingleses de mediados del siglo XIX.
La (contra)revolución bacteriológica
Sin embargo, a cada revolución le sigue una contrarrevolución. En este caso, al vuelco en los paradigmas dominantes para explicar las causas de las enfermedades, que supuso la idea revolucionaria de la importancia de las condiciones de vida como determinante de enfermedad y muerte, le siguió el descubrimiento de la existencia de los gérmenes, microbios y bacterias y de su papel en las enfermedades.
La ideología dominante hizo un buen uso de este descubrimiento para reivindicar de nuevo un origen “externo” (en este caso una bacteria) de la enfermedad y acusar de anticuados a los salubristas que defendían la necesidad de la alianza entre medicina y política para luchas contra las enfermedades. Para ello se aprovecho que el Movimiento de Salud Pública del siglo XIX, seguía anclado en la antigua teoría miasmática (miasmas), de resonancias hipocráticas, para explicar la transmisión de las enfermedades y no fue capaz de construir un modelo causal de enfermedad que integrara los microorganismos como un agente intermedio entre las condiciones de vida y la enfermedad.
La revolución bacteriológica (que tuvo a Robert Koch, descubridor del microorganismo de la tuberculosis, el bacilo de Koch, como uno de sus referentes) infundió la idea de que la atención médica, a través del progreso de la farmacopea y de la tecnología sanitaria, erradicaría las principales enfermedades. La preocupación por el saneamiento de los barrios obreros, la alimentación de sus hijos, las exposiciones a tóxicos en los lugares de trabajo o la jornada laboral, era una cuestión que no entraba en el campo de batalla de la Medicina, sino de las luchas sociales por las diferencias de intereses de clase.
Lo dejaremos por hoy aquí. En la siguiente entrega veremos como las enfermedades crónicas supusieron un reto para este paradigma microbiológico y como la epidemiología social levantó cabeza a mediados del siglo XX, consiguiendo colar algunos de sus discursos y estudios en los controlados canales de difusión científica, (dominados por la ideología individualista de la “Teoria de la Caja Negra”, la multicausalidad y los factores de riesgo individuales) y en algunas agendas políticas empeñadas en caminar hacia el Estado de Bienestar Social (e.g. Los gobiernos laboristas británicos y el Informe Black).
Javier Segura del Pozo
Médico Salubrista