Una idea inquietante y peligrosa

El estudio de la distribución de la mortalidad, la discapacidad y la morbilidad, según clases sociales, niveles de educación, etnia, genero o áreas geográficas de residencia, nos permiten desvelar estos determinantes sociales de la enfermedad y poner en evidencia la debilidad científica de la ideología dominante, según la cual enfermar o morir prematuramente estaría condicionado principalmente por nuestra herencia genética, nuestros hábitos de salud libremente elegidos (no engordar, hacer ejercicio, beber con moderación, no fumar, etc...¿Os suena?), el descubrimiento de una nueva tecnología médica o, incluso, como fruto del castigo divino. Es decir, que la salud sería practicamente independiente de los fenómenos sociales y colectivos. Enfermar dependeria del destino (determinado por la herencia, la suerte o el designio divino) o seria fruto de una decision individual previa (cada uno seria culpable de sus propias enfermedades por "no haberse cuidado")

Y es comprensible que socialmente se imponga esta visión de la salud, pues la idea de que enfermaremos más, moriremos antes y con peor calidad de vida, dependiendo de la familia donde hemos nacido, el barrio donde crecemos y vivimos o de los oportunidades de educación, trabajo o ocio que nos haya tocado tener,  es muy dura…e incluso, diría, que es muy desestabilizadora para el mantenimiento del presente status quo social y político.

Si aceptamos esta hipótesis, ya no es suficiente aspirar a tener acceso a un buen médico y sofisticados recursos diagnósticos y terapéuticos hospitalarios, sino que tendríamos que luchar por una sociedad mas justa, si queremos mejorar la salud de todos. La salud colectiva. La salud pública, que siempre es algo más. La salud pasa de esta manera de ser un tema médico a convertirse en un asunto ético, social y político (¡!), en el que todos tenemos algo que decir.

Empecemos pues por los conceptos, con la intención de que todos manejemos significados comunes cuando empleemos las palabras. ¿Qué son las DSS?

Algo es diferente, algo es desigual, algo es inicuo.

En vez de dar una definición académica sobre estos términos, suelo pedirles a mis alumnos que reflexionen sobre la diferencia entre tres términos aparentemente similares:

l     Diferencias

l     Des-igualdades ( en inglés In-equalities)

l     In-iquidades ( en inglés In-equities)

¿Ya las has pensado?

Muchos alumnos perciben diferencias entre los dos primeros términos y el tercero. Iniquidades se referiría a una diferencia o desigualdad injusta. Así pues, puede haber diferencias y desigualdades que no son necesariamente injustas. Si alguien decide libremente ir a esquiar y se rompe una pierna, el hecho de que tenga una fractura y su hermano, que no quiso salir a esquiar, no la tenga, no convierte a esa diferencia en salud en una iniquidad en salud. Y en terminos colectivos, el hecho de que los que practican deportes de riesgo tengan mas accidentes, tampoco se percibe como algo injusto.

Sin embargo, tener mas posibilidades de enfermar por estar expuesto a un riesgo laboral (por ejemplo, enfermar por un tumor pleural por no quedarle mas remedio que trabajar en un ambiente laboral expuesto al amianto) o tener una esperanza de vida menor por ser de clase trabajadora (como consecuencia de tener menores oportunidades de vida, peores habitos de salud, mayor exposición a riesgos ambientales y laborales, vivir bajo una mayor tensión emocional e inseguridad, tener peores posibilidades de neutralizar el impacto de las situaciones criticas, en definitiva, por sufrir un mayor desgaste en salud), es una clara iniquidad en salud.

La distinción entre diferencia y desigualdad es más sutil y probablemente de menor interés para lo que nos ocupa (la suelo incluir para ayudar a pensar). Está basada, según algunos, en el instrumento y unidad de medida. La desigualdad supone que se ha medido la diferencia  con el mismo instrumento (mas o menos cm. de talla, mas o menos incidencia de enfermedad o mortalidad). La diferencia,  sin embargo, es la apreciación subjetiva que dos cosas no son iguales, aunque no podamos aplicar un instrumento de medida (una pera y una manzana son diferentes, mas que desiguales)

Socialmente injusto, potencialmente evitable

Como el termino iniquidad en castellano suena raro (según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, Iniquidad tiene dos significados: Injusticia grande y maldad), utilizamos el termino desigualdad SOCIAL en salud, para traducir el inglés de inequity in health, es decir, la falta de equidad en la distribución de la enfermedad.

Asi pues, para que una diferencia o desigualdad en salud sea considerada una DSS, tiene que darse dos condiciones:

·        Que se la considere socialmente injusta

·        Que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado)

Por ello, es importante tener en cuenta que cuando trabajemos en la epidemiología social y operemos con las DSS, no podemos dejar aparte nuestra ideología, es decir nuestra valoración sobre lo que es justo e injusto. No podremos refugiarnos en una pretendida neutralidad técnica. Tendremos que hacer consciente y confrontar nuestra visión sobre lo que entendemos por igualdad, por libertad y por solidaridad. Esta ideologia operará en diferentes momentos de nuestros estudios (e.g. al diseñar el estudio, al seleccionar las variables, al analizar los datos, al decidir el destinatario de la información, etc.).

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