Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (5ª parte). Del 6 de junio al 27 de noviembre de 1996: Se encienden las luces rojas

Retomamos el relato y análisis de la crisis epidémica por meningitis C de 1997 en Madrid, que iniciamos con los textos:

·        Cuando el Poder se destapa,

·        El Contexto

·        Algunas cuestiones básicas sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica

·        Algunas cuestiones básicas sobre la vacuna contra la meningitis C

 

En esta entrega, una vez introducido al lector en el contexto de la crisis y expuesto algunos conceptos epidemiológicos sobre la enfermedad meningocócica y la vacuna entonces disponible para controlarla, entraremos a relatar el propio desarrollo de la crisis, analizando su primera fase, de junio a diciembre de 1996, caracterizada por:

·        los primeros signos de que nos enfrentábamos a una situación diferente a la habitual, alertados por la información epidemiológica y microbiológica disponible

·        el interés en experiencias similares previas en el extranjero, que fueron resueltas con vacunaciones masivas

·        La aceleración de la situación critica en Galicia, que acaba tomando una decisión “autónoma” y vacuna a partir de diciembre de 2006.

·        La inquietud en la Comunidad de Madrid, que viendo “las orejas al lobo”, se prepara formando dos comisiones de expertos.

Unas aclaraciones previas sobre el relator de la historia

 

Para que el lector de este relato por entregas se sepa situar adecuadamente, debo aclarar algunos aspectos de mi relación con la historia.

 

Como médico salubrista de la Comunidad de Madrid (el frío nombre oficial es: funcionario del “Cuerpo de Técnicos Superiores de Salud Pública, escala Medicina”), viví la “crisis de la meningitis” desde un puesto de cierta responsabilidad, que hizo que fuera “atravesado” por la gestión de la misma. Aprendí, y de forma dolorosa, sobre las dinámicas institucionales que se disparan en crisis semejantes, conociendo algunos pliegues y pinchándome con algunas puntas de la misma.

 

La experiencia, determinó, de forma muy importante, mi lugar en la institución, que cambió a partir de la primavera de 1997. Afortunadamente, creo que conseguí, no sin dificultades, hacer de la misma un factor de maduración profesional y personal.

 

Desde este punto de vista, intento abordar este relato. Compartiendo con los demás este aprendizaje, con la intención que otras personas que se enfrenten a situaciones similares, estén mejor armados. Con la esperanza que las instituciones no vuelvan a tropezar con las mismas piedras.

 

Sin embargo, esta proximidad a la historia y este vínculo administrativo a la Comunidad de Madrid, actualmente vigente, me limitan a contar todo lo que se sobre los vericuetos de la crisis. He intentado hacer el relato con información de dominio público, reservándome aquella a la que tuve acceso por mi lugar en la institución. Aunque es un ejercicio complicado, iré contando el desarrollo de la crisis desde esta perspectiva, confiando que el lector inteligente vaya adivinando las piezas del puzzle que no puedo y ni debo desvelar.

 

 Epidemia de Legionella, verano 1996, una oportunidad de oro para evaluar la gestión de una crisis

 

Como ya comentamos en la 2ª parte, en el verano de 1996  tuvo lugar la Epidemia de Legionellosis en Alcalá de Henares. La prensa se hace eco de ella a partir del 18 de septiembre de 1996.  

El Mundo, 18 de septiembre de 1996

 

Fue una crisis epidémica de gran repercusión mediática y un gran reto para la estructura técnica e institucional de Salud Publica de la Comunidad de Madrid. Su evaluación era un tesoro para identificar los puntos débiles del sistema de vigilancia epidemiológica, las medidas para reforzar la coordinación de Salud Pública con el INSALUD y los servicios asistenciales, especialmente los hospitalarios, la capacidad de ejercer “la autoridad sanitaria” (y ser reconocido por los servicios asistenciales y legitimado como referente por los profesionales y la población),  la importancia de tener una política activa de relación con los medios de comunicación en caso de crisis y repensar el mejor modelo organizacional de reparto de funciones de análisis técnico de la situación y de toma de decisiones de intervención, en caso de crisis.

 

Durante estos meses se visualizó el fuerte lazo existente entre el ministerio de Sanidad y la Consejería, lo que suponía una dependencia (con sus aspectos positivos y negativos inherentes) de las decisiones del ministerio y del Consejo interterritorial (órgano de coordinación del ministerio con las comunidades autónomas, CCAA).  El primer viceconsejero de la Comunidad de Madrid pasa a ser Secretario de Estado de Sanidad en el nuevo gobierno de Aznar. Las CCAA se enfrentan, con diferentes estilos y actitudes, a problemas como la publicidad engañosa por “medicamentos-milagro” o el fraude de la leche. Algunas CCAA parecen sacar la lección de que quien se destaca en las intervenciones frente a los demás, acaba pagándolo.

 

En este contexto, cuando todavía no se había salido de los coletazos de la epidemia de Legionellosis, empiezan a aparecer señales inquietantes sobre un nuevo problema: el aumento de casos de meningitis C y el aviso sobre signos indirectos de que nos podemos estar enfrentando al principio de una epidemia.

 

 El Instituto de Salud Carlos III da la señal de alerta

 

 2 de septiembre y 8 de octubre 1996. El laboratorio nacional de referencia de meningococos y el Centro nacional de Epidemiología advierten en sendas publicaciones^[1],[2] sobre la emergencia de una cepa patógena de meningococo C (C:2b:p1,2,5), el aumento de incidencia de la meningitis C (prevenible por vacunación) y la posibilidad de que la situación haga recomendable una vacunación masiva «eficaz” tal como se realizó unos años antes en EEUU (estado de Washington) y Canadá (Québec)

 

El laboratorio recuerda «la importancia de conocer los serotipos y subtipos de las cepas con objeto de analizar si aparecen nuevos tipos mayoritarios (“cepas epidémicas”). En las cepas de serogrupo C, el serotipo mayoritario (80%) había sido el 2b y el 61% de los subtipos P1.2,5, 4 veces más que en los últimos años. Más del 50% de los casos encuadrados en el serogrupo C, fueron caracterizados como pertenecientes a la misma cepa 2b:P1.2,5.»

 

El Centro Nacional de Epidemiología, al analizar la situación en el primer semestre de 1996 (semanas 1-23), concluye que, «tanto a través de la notificación obligatoria de casos y brotes, como de la notificación microbiológica, se había detectado un aumento en la incidencia de esta enfermedad, que contrasta con la tendencia descendente de la misma desde 1980.»

 

«A partir de la semana 7-8 del año 1996 se observaba a nivel nacional un aumento en la incidencia declarada por encima de los valores esperados, constatándose un sensible aumento de dicho índice (epidémico) en distintas Comunidades como Galicia, Madrid, Castilla-León, Cantabria y Asturias»

 

«En el sistema de Información Microbiológica, se había detectado un sensible aumento del serogrupo C que ha alcanzado el 36,7% del total de notificaciones realizadas. Durante este mismo periodo, en el laboratorio de referencia del CNMVIS, se había observado un claro aumento en el número de cepas remitidas en este periodo para su caracterización y un predominio del serogrupo C que representa un 60,8% del total de cepas enviadas.» Se analizan las agrupaciones de casos (cinco casos en Granada entre enero y marzo 1996, donde todas las cepas resultaron ser C:2b:p1,2,5 y 2 defunciones por sepsis en Baleares entre niños turistas, donde también se había aislado la cepa anterior)

 

El artículo firmado por responsables nacionales de vigilancia epidemiológica, concluía con las siguientes recomendaciones:

 

«La agrupación de casos en una zona debidos a serogrupos para los que se dispone de vacuna, aun sin evidente relación epidemiológica entre los mismos, junto a una mayor incidencia de la enfermedad acompañado de un aumento de la identificación de los serogrupos susceptibles de la vacunación son situaciones que (…) han conducido a emprender intervenciones de vacunación de forma eficaz» (se refería a las vacunaciones frente a la meningitis C en el estado de Washington 1989-1991y en Québec 1993)

  

Precedentes de vacunaciones masivas

 

La vacuna de polisacáridos frente a la meningitis A y C, había resultado eficaz para controlar epidemias de meningitis C en distintos países, especialmente en África. En algunos brotes epidémicos donde se había vacunado masivamente, había sido incluso evaluada la efectividad vacunal, disminuyendo claramente el riesgo de enfermar en niños mayores y adultos jóvenes.  Los estudios habían sido publicado en los años precedentes a la crisis: República Checa (1995)^[3], Australia (1995)^[4] y Québec-Canadá (1996)^[5].

 

 

Advertencias contra el uso de un umbral de incidencia para vacunar

 

En febrero de 1995, había aparecido un artículo en el JAMA^[6], analizando la experiencia de Canadá y dando recomendaciones interesantes.

 

Entre otras cosas, decía que el sistema de vigilancia pasivo había sido ineficaz para distinguir casos confirmados y no confirmados. Además, en situaciones de alerta había habido un aumento de la sensibilidad a la notificación, por el interés de los medios de comunicación. Ambos hechos introducían un sesgo importante en el análisis de las tendencias a partir de los casos declarados.

 

La emergencia de un serotipo aislado (ET-15), el aumento de incidencia de la enfermedad meningocócica (EM) y la demostrada ausencia de portadores de ET-15 en la población eran consistentes con una menor inmunidad de rebaño a la nueva cepa. La cepa ET -15 tenía un efecto en la letalidad a todas las edades, lo cual fue más apreciable en adolescentes y mayores de 20 años (22,4%).

 

Lo que era más interesante es que se advertía que había habido un considerable interés en identificar un umbral de tasa de incidencia para vacunar^[7], pero que las tasas de la enfermedad habían sido de poca ayuda, pues la selección a posteriori e intencionada (post hoc) del criterio de  población-tiempo para el denominador era subjetiva.

 

Un aumento de incidencia de casos esporádicos en grupos de edades mayores y el aumento de mortalidad eran también criterios importantes el la toma de decisiones (de vacunar). Un cambio en la distribución de edades de los casos podía aportar una señal más eficaz de aumento de incidencia o epidemias. En todas las regiones con aumento de incidencia en EM, había visto un cambio relativo en los grupos de edad afectados, con una disminución en la proporción de casos menores de 5 años y un aumento reciproco en la proporción de casos en edades mayores. Como en Escocia, este cambio en el patrón de edad coincidió con un cambio del serogrupo B al C. (ver el apartado de «criterios de epidemia de enfermedad meningocócica», en la 3ª parte)

 

La emergencia de una nueva cepa prevenible por vacunación apoyaría el uso de vacunaciones masivas si hubiera tales cambios en la epidemiología de la EM que sugirieran una ausencia de inmunidad natural en la población de riesgo.

 

 Galicia se desmarca y vacuna

 

 

 

 

Galicia estaba experimentando el aumento de incidencia de casos de meningitis C. La forma como la administración autonómica de Salud Pública estaba enfrentándose a este hecho, reproduce unas pautas de conducta que se repetirían ocho meses después en la Comunidad de Madrid. Para ilustrarlo, leamos los titulares de los periódicos gallegos de la época:

 

·        6 de junio de 2006, La voz de Galicia: “Un niño de dos años muere de meningitis en Burela”

·        6 de junio de 2006. El Correo Gallego: “Sanidade reconoce que la enfermedad ha aumentado “ligeramente” en el último bienio”

·        7 de junio de 2006, La voz de Galicia: “Sanidade tranquiliza a la población y asegura que la situación esta controlada”

·        13 y 14 de junio de 2006, La voz de Galicia y O Correo Galego: “Una estudiante de 14 años muere de meningitis en un hospital de Ferrol”; “Sanidade vacunara a los compañeros de la joven de Ferrol que murió de meningitis”; “Sanidade dice que la meningitis de Ferrol, es un “caso aislado””

·        2 de julio de 2006, Faro de Vigo: “Una joven de Redondela de 16 años fallece victima de un nuevo caso de meningitis”

·        3 de julio de 2006, Faro de Vigo: “Sanidade vacuna contra la meningitis a 50 alumnos del colegio Labor”

·        5 de julio de 2006, Faro de Vigo: “En las dos ultimas semanas, en Vigo se registran cinco casos. Dos niños más, uno de Redondela y otro de Ferrol, ingresados a causa de meningitis”.

·        7 de julio de 2006, El Progreso: “Vacunación contra la meningitis en Vigo”.

·        10 de julio de 2006, La voz de Galicia: “Medicinas contra la meningitis se agotan en Boiro, Laousarne y Noia”

·        29 de septiembre de 2006, El Progreso: “Los pediatras recomiendan la vacunación contra la meningitis”

·        24 de octubre de 2006, Faro de Vigo: “Sanidade analiza el caso de una niña muerta por meningitis en Vigo”

·        29 de octubre de 2006, Faro de Vigo: “Desde el dia 22 al 26 ingresaron en el Xeral 6 niños menores de 12 años que evolucionaron favorablemente. Sanidade detecta seis casos más de meningitis en menos de una semana”

 

 

 

Hospital Xeral de Vigo

 

·        29 de octubre de 2006, El Correo Gallego: “Vecinos de Calvario critican o tratamento anti-meninxite”

·        1 de noviembre de 1996, El Correo Gallego: “Sanidade acogerá una reunión internacional para analizar el brote de meningitis C” (se celebraría el 6 de noviembre de 1996)

·        5 de noviembre de 1996, La voz de Galicia: “El brote de meningitis detectado en el sur de Pontevedra afecta ya a 17 niños”

·        5 de noviembre de 1996, ABC: “La meningitis es una enfermedad endémica de Galicia, según la Xunta”

·        7 de noviembre de 1996, O Correo Galego: “Os 19 casos de meninxite en Vigo son “normais” segundo Vázquez”

·        7 de noviembre de 1996, El Progreso: “El PSOE pide que se analice en el Parlamento el brote de meningitis”

·        7 de noviembre de 1996, El Correo Galego: “Dice que el brote en la comarca viguesa ha remitido. Pero sigue el goteo de enfermos. Sanidade considera que 19 casos de Meningitis en 20 días son cifras normales”

·        9 de noviembre de 1996, O Correo Galego: “A meninxite en Galicia afecta a menos persoas que en Europa, di Sanidades. Unha comisión analiza as actuacións preventivas contra a enfermidade”

·        16 de noviembre de 1996, La voz de Galicia: “Sanidade vacunará contra la meningitis C a la población de entre 18 meses y 19 años”

·        19 de noviembre de 1996, La voz de Galicia: “El 9 de diciembre se empezará a vacunar a unos 600.000 niños y jóvenes. Los expertos respaldan las medidas que Sanidade adoptó contra la meningitis C”

 

 

Alerta en la Comunidad de Madrid, preocupación en el gobierno de España.

  

La temporada anterior 1995/1996 en la Comunidad de Madrid ya había dado signos de alarma de que la enfermedad meningocica estaba comprotandose de forma algo diferente de lo habitual. El serogrupo C estaba creciendo.

 

 

El País, 7 de junio de 1996

 

 

En otoño, se iniciaba la temporada con una cierta inquietud, que los sucesos de Galicia reforzarian. Las miradas estaban dirigidas a Galicia, pero tambien al ministerio de sanidad y al resto de CCAA. ¿Cuál podía llegar a ser la situación previsible en la Comunidad de Madrid durante la temporada que se iniciaba? ¿Qué iban a hacer los demás? ¿….?. (ver «Factor 3» de 2ª parte)

 

El 27 noviembre de 1996 tiene lugar en la Comunidad de Madrid la primera reunión de uno de los dos grupos de expertos, formado ad hoc,. Uno para analizar la situación de la enfermedad meningocócica en esta CCAA, hacer un seguimiento de la misma y estudiar posibles alternativas de intervención. Otro para despejar las dudas sobre el uso de la vacuna. Hablando “en plata”, para contestar a dos preguntas: “¿Estamos ante el inicio de una epidemia de meningitis C?” “¿Debemos vacunar a la población de riesgo con la vacuna disponible?”

 

 

 

El Roto en El Pais, 27 de febrero de 1997

 

En los siguientes capítulos, contaremos, entre otras cosas, como se intenta despejar estas dudas, cómo se entera la población del problema y cómo reacciona y las dinámicas institucionales que se suceden para enfrentarse a la crisis.

 

·        Del 27 de noviembre de 1996 al 14 de febrero de 1997: ¿Qué debemos hacer? y ¿Qué podemos hacer?

·        Del 14 de febrero al 1 de octubre de 1997: Entre la espada y la pared o cómo vestir el muñeco

·        Del 1 de octubre de 1997 al 1 de octubre de 2000: Resolviendo la situación.

 

Y cerraremos con unas conclusiones finales sobre las lecciones aprendidas de esta crisis.

• Epílogo: las lecciones aprendidas

 

 

Javier Segura del Pozo

Médico salubrista