Aprovechando la invitación de la web hermana Un universo invisible bajo nuestros pies, y no solo hermana por la proximidad sino porque la administra mi querido hermano, y visto el interés que han despertado las infecciones nosocomiales, intentaré ir desarrollando este tema siempre que sea posible.
Os recomiendo disfrutar de la maravillosa exposición sobre el Aspergillus, su ecología y la magnífica y amplia descripción de sus virtudes y aprovechamiento como fertilizante, para desarrollo incluso de antibióticos… y de sus “efectos/defectos” provocando enfermedades en las personas.
Voy a dar una pequeña vuelta de tuerca y a tocar el aspecto de infección oportunista de este hongo en las infecciones intrahospitalarias.
Todos inhalamos Aspergillus en cualquier momento de nuestras vidas y solo si encuentra condiciones favorables como una gran disminución de las defensas de nuestro organismo es capaz de producir enfermedad en el hombre.
En 1999 el periódico el Mundo se hacía eco de seis infecciones nosocomiales en hospitales españoles y explicaba que no era una situación anormal, al ser un microorganismo tan ubicuo (se encuentra en todas partes).También en este periódico, hace muy poco se hacía una revisión de los patógenos oportunistas más comunes que provocaban infecciones nosocomiales .
En los últimos dos decenios los hongos han mostrado una participación creciente en las infecciones nosocomiales. Su surgimiento guarda relación con factores como los adelantos en el tratamiento del cáncer y el transplante de órganos, que han llevado a poblaciones intrahospitalarias a un gran aumento del uso de antibióticos de alto espectro, lo cual aporta una ventaja selectiva a los hongos oportunistas.
El género Aspergillus junto con la Cándida, es uno de los más frecuentemente identificados en los casos descritos de infecciones fúngicas que afectan fundamentalmente a pacientes inmunocomprometidos. En contraste los estudios ambientales indican que el hombre “sano” puede inhalar diariamente cientos de esporas de Aspergillus que son fácilmente eliminadas por el sistema inmune.
Este género y particularmente el Aspergillus fumigatus es el más frecuentemente implicado en las infecciones nosocomiales provocando la aspergilosis invasora. Se define como aspergilosis invasora la infiltración e invasión demostrada de tejidos, ordinariamente estériles, por microorganismos del género Aspergillus. Suelen tener un tropismo particular por los vasos sanguíneos y su diagnóstico de certeza es histológico.
Además de la aspergilosis invasora, rápidamente evolutiva (sobre todo en inmunodeprimidos), pueden existir formas invasoras de evolución crónica (generalmente afectando sólo al pulmón). Existen enfermedades causadas por Aspergillus no caracterizadas por la invasión general, como son la colonización de cavidades pulmonares y la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
En la actualidad la preocupación general surge en nuestro medio por la existencia de casos de micosis invasoras de origen ambiental, aparecidos en forma de brotes y ligados a contaminación de determinadas zonas del medio hospitalario, como bloques quirúrgicos, a pesar de las medidas establecidas de mantenimiento, calidad del aire y control de ventilación en quirófanos.
En algunos de estos casos la fuente de infección puede proceder de una ruptura de las normas de buena práctica en el control de la infección, y en el mantenimiento de los equipos e instalaciones de climatización. Dado que los hongos se encuentran ampliamente distribuidos en el aire y en el suelo, en circunstancias determinadas, las esporas fúngicas pueden ser inhaladas por los pacientes inmunocomprometidos provocando cuadros de consecuencias fatales, sobre todo respiratorios.
Importancia del problema:
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El proceso infeccioso nosocomial más frecuente, producido por Aspergillus sp, es la neumonía, cuyo diagnóstico de certeza requiere la realización de procedimientos invasivos como la biopsia de pulmón.
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Su presentación es infrecuente si se compara con otros agentes responsables de la neumonía de origen nosocomial, pero dada la naturaleza necrotizante de esta infección sus índices de mortalidad son elevados, y se suele asociar con una pobre respuesta a los tratamientos antimicóticos específicos.
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La mortalidad atribuible a la aspergilosis pulmonar invasiva oscila desde el 95% en enfermos con transplante alogénico de médula ósea, anemia aplásica o endocarditis protésica, al 13-80% en enfermos leucémicos.
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La mortalidad de la endocarditis protésica por Aspergillus es del 95%
Factores del agente:
· La ubicuidad del Aspergillus
· El pequeño tamaño de sus esporas, lo hacen ideal para ser aspiradas y alcanzar el árbol tráqueobronquial y/ los senos paranasales.
· Su capacidad de crecer a 37ºC, idónea para afectar al ser humano.
· Su capacidad de adherencia a superficies epiteliales y su gran tendencia a invadir vasos sanguíneos.
· La producción de gran número de productos extracelulares tóxicos para las células de los mamíferos.
El agente: Los hongos ambientales oportunistas se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, variando la concentración de esporas y conidias fúngicas en el aire exterior en función de las condiciones climatológicas y ecológicas.
Se han descrito cerca de 900 especies clasificadas en 18 grupos, pero menos de 20 se han demostrado patógenas en el hombre: Aspergillus fumigatus (85%). A. flavus (5-10%),A. níger (2-3%),A.terreus (2-3%), son los más importantes.
Su capacidad para crecer a la temperatura del cuerpo humano le diferencia de muchos otros hongos saprofitos que inhiben su crecimiento a dicha temperatura. Junto con otros géneros oportunistas se ha aislado en muestras de aire no filtrado, en sistemas de aire acondicionado, en superficies, en alimentos, plantas ornamentales, celulosa de muebles, papel de las paredes y en el polvo doméstico. También se puede encontrar rutinariamente en el aire de los hospitales y en el medio ambiente del interior de edificios. Su concentración aumenta durante la realización de obras, no solo en el hospital, sino en las inmediaciones.
El análisis del medioambiente hospitalario pone de manifiesto que la presencia de Aspergillus es extremadamente variable y que en ocasiones sus esporas pueden persistir durante meses. En este medio las esporas pueden proceder de:
· De la realización de actividades de construcción en o cerca del hospital, ya que durante las obras se ponen al descubierto los reservorios del hongo, produciéndose elevadas concentraciones en el aire que fácilmente se difunden por el medio ambiente.
· Directamente de los reservorios, fundamentalmente:
Ø Sistemas de ventilación contaminados con polvo
Ø Humedades en paredes, maderas, etc.
Ø Plantas o flores
Ø Conductos de aire contaminados con excrementos de pájaros
Aunque los factores del huésped constituyen la condición que predispone a la infección por Aspergillus, la puerta de entrada y el mecanismo de transmisión habitual en las micosis invasoras es el transporte por el aire, es decir, la inhalación.
Es menos frecuente pero de igual importancia una segunda puerta de entrada del agente desde el medioambiente a través de su inoculación directa, por traumatismo abierto o cirugía. Este mecanismo da lugar a una infección primaria de la zona inoculada, pudiendo ocurrir una diseminación en función del estado inmunitario del huésped.
Factores del Huésped: El género Aspergillus es considerado fundamentalmente un patógeno oportunista porque las diferentes especies de Aspergillus suelen afectar a individuos que padecen alguna alteración en sus mecanismos de defensa.
La inmunosupresión puede ser:
Ø Fisiológica: prematuros, grandes inmaduros, vejez...
Ø patológica por enfermedades subyacentes
Ø secundaria a tratamientos farmacológicos.
Concretamente el factor de riesgo del huésped más importante para el desarrollo de aspergilosis invasiva nosocomial es la granulocitopenia severa y prolongada.
Factores de riesgo:
· Pacientes sometidos a transplantes de médula ósea, sobre todo si es un trasplante alogénico donde la aparición de rechazo conlleva la utilización de corticosteróides, ciclosporina u otros fármacos inmunosupresores que derivan en granulocitopenia intensa.
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Pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido: corazón, riñón, hígado, pulmón...La frecuencia es menor por ser menos severa la granulocitopenia.
· Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos como: cirugía cardiovascular sobre todo de prótesis valvulares. También implantes protésicos como los de cadera.
· Pacientes con patología pulmonar previa como bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, tuberculosis.
· Pacientes inmunosuprimidos, inmaduros, recién nacidos pretérmino.
Medidas de prevención:
Ø Instalar filtros EPA (de alta eficiencia) para eliminar partículas en el aire
Ø Desinfección concurrente de todas las estancias y objetos probablemente contaminados.
Consuelo Ibáñez Martí, médico epidemiólogo y salubrista