Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (3ª parte): algunas cuestiones básicas sobre la Enfermedad Meningocócica

Continuamos la serie dedicada al análisis de la crisis epidémica por meningitis C de 1997 en Madrid, que iniciamos con los textos: Cuando el Poder se destapa y El contexto. Sin embargo, antes de continuar relatando esta historia, es necesario que compartamos entre todos unos conocimientos básicos sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica. Solo así, podremos comprender y analizar bien la crisis.

 

Entre otras cuestiones, intentaremos aclarar:

• cómo es el sistema de vigilancia epidemiológica de la meningitis y sus limites
• qué deben hacer los clínicos que atienden un caso y que deben hacer los epidemiólogos
• qué puede pasar si no se hacen las cosas adecuadamente
• porqué es importante «serogrupar»
• la diferencia entre una situación endémica y epidémica de meningitis 
• cuándo estamos ante una epidemia de enfermedad meningocócica

 Afortunadamente, Consuelo Ibáñez, nuestra epidemióloga-pedagoga de cabecera, ya ha ido allanando el terreno, publicando algunos textos sobre la enfermedad. Aquí los complementaremos y ampliaremos.

 

Meningitis, sepsis y enfermedad meningocócica

 

Para simplificar, hemos hablado hasta ahora de “meningitis C”, para referirnos a la  enfermedad meningocócica del serogrupo C.

 

La palabra meningitis solo significa la inflamación de las meninges (envoltura del sistema nervioso), debido generalmente a la infección por una bacteria (meningitis bacterianas) o por un virus (meningitis víricas).

 

Una de las meningitis bacterianas mas comunes y preocupantes es la infección producida por la bacteria llamada meningococo (su nombre en latín es Neisseria meningitidis).

 

La enfermedad producida por la infección del meningococo la llamamos enfermedad meningocócica y tiene dos formas clínicas principales de presentación: 

 

·        como meningitis meningocócica (síntomas de dolor de cabeza, vómitos y rigidez de nuca) o

·        como sepsis meningocócica (sepsis=infección generalizada). Ésta última forma, generalmente más grave, suele cursar con síntomas que van desde la fiebre alta, postración y la aparición de unas pequeñas manchas violáceas en la piel llamadas “petequias”, hasta el shock (choque) séptico, con fracaso de las constantes vitales (tensión arterial, etc.) y los mecanismos de coagulación (síndrome de coagulación intravascular diseminada, CIV), que pueden llevar a la muerte.

 

 

¿Qué es el serogrupo? ¿Y el serotipo? ¿Porque es importante serogrupar (saber el serogrupo de un meningococo)?

 

A las meningococos se les pone un primer, un segundo y un tercer «apellidos», dependiendo de ciertas características de su capsula (envoltura) llamadas serogrupo (“primer apellido”), y  serotipo (“segundo apellido”, que se especifica más, con un «tercer apellido», llamado subserotipo). Así, hay meningococos del serogrupo A, B, C y otros menos comunes (W, Y…). La cepa virulenta que circuló durante la epidemia era del serogrupo C, serotipo 2b, subserotipo P 1,2,5.

 

Esta información es muy importante, porque hasta ahora (y en el momento de surgir la crisis que relatamos) solo hay (y había) vacunas disponibles contra los meningococos de los serogrupos A y C. No existe vacuna comercializada en España contra el meningococo B (hay una “vacuna cubana”, pero ésta es otra historia), que hasta la crisis, habia sido mayoritario en España, tanto en situaciones endémicas, como en las sucesivas y periódicas ondas epidémicas.

 

Por ello, identificar “el primer apellido” (el serogrupo) del meningococo tiene una importancia fundamental para saber si además de tratar al paciente con antibióticos, podemos prevenir casos nuevos vacunando a:

 

·      personas del entorno del caso (familiares o compañeros de colegio o trabajo), llamados contacto íntimo, que tienen más riesgo de enfermar. El contagio, a través de secreciones nasales, saliva o aire contaminado por toses o estornudos, requiere un contacto muy cercano y prolongado con un caso o con un portador sano (persona que tiene el meningococo en la nasofaringe, pero que aunque no le haya producido la enfermedad, puede contagiar a otras personas susceptibles). La forma más idonea de proteger a los contactos íntimos es darle quimioprofilaxis (idealmente en las primeras 48 horas), pero la protección se puede complementar tambien vacunándoles, en el caso que sea una meningitis C. 

 

·        a la población donde reside el paciente con mas riesgo de enfermar (generalmente a menores de 20 años), en el caso que creamos que el riesgo poblacional esta aumentado, es decir, que estamos en situación epidémica. Luego volveremos a explicar esto del riesgo poblacional y cuando debemos pensar que estamos ante una epidemia.

 

El serotipo (y subserotipo) nos permite identificar más específicamente la cepa circulante (hay poca variedad de serogrupos, en España, generalmente B o C, pero mucha variedad de serotipos-subserotipos) y su virulencia (determinada por el serotipo y no por el serogrupo)

 

 

¿Que suele/debe hacer el personal sanitario cuando sospecha/e un caso de meningitis?

 

Ante la aparición de un paciente con clínica sospechosa de meningitis, el procedimiento de atención seria (muy resumidamente) el siguiente:

 

Además de comprobar con la exploración física la presencia de signos meníngeos, se le hace una punción lumbar. Es decir, se le pincha al paciente en la espalda, en la columna vertebral, para extraerle el liquido cefalorraquídeo (LCR).

 

Este líquido suele estar en estrecho contacto con las meninges y, si éstas se inflaman por una infección, nos va a dar una información fundamental sobre el agente de la infección y el tratamiento adecuado. Esta información la obtendremos en diferentes intervalos desde la toma de la muestra:

 

·        Inmediatamente: si tomamos una muestra, y le echamos un colorante (tinción de Gram), y lo miramos al microscopio, podríamos identificar si hay bacterias presentes y el tipo de bacterias, tanto por su forma (cocos, bacilos, etc.) como por su comportamiento ante la tinción (si se tiñe de color violeta, es Gram positivo y si se tiñe de color rosa, Gram negativo).

 

Los meningococos son bacterias que tiene la forma de diplococos (como dos granos de café juntos) y son Gram negativos.

 

En caso de identificarlo al microscopio, podríamos saber desde el principio si estamos ante una enfermedad meningocócica, pero desconoceríamos todavía el serogrupo.

 

A menos, que podamos determinar “los anticuerpos capsulares” (es decir, anticuerpos específicos frente a los antígenos de cada serogrupo de la capsula del meningococo). Esta es una prueba relativamente sencilla, pero de la que no disponen todos los hospitales. Tampoco muchos hospitales tienen microbiologos de guardia, que puedan ser consultados por los médicos de urgencias que atienden un caso, y que puedan (a cualquier hora del día) hacer una tinción de Gram y mirar una muestra al microscopio.

 

·        A las pocas horas: El análisis bioquímico del liquido (por ejemplo, la concentración de glucosa y proteínas), su color (claro o turbio)  y el recuento del tipo de células que se ven (linfocitos, leucocitos, etc.), nos orientan si la meningitis ha sido producido por un virus o una bacteria. Es decir, si estamos ante una meningitis vírica o bacteriana.

 

·        A las 24 o 48 horas: el liquido (LCR) es cultivado. O, lo que es lo mismo, se pone unas gotas en una placa que contiene un medio de cultivo especifico para ciertas bacterias (en nuestro caso, para meningococo). Es decir, contiene “el alimento” ideal para que si un meningococo esta presente en el liquido, crezca y se reproduzca, visualizándose fácilmente. En este momento, podríamos ya pues confirmar si estamos ante una enfermedad meningocócica.

 

En el caso en que el paciente haya sido tratado previamente con antibióticos (los días previos), podemos encontrarnos ante lo que se llama una  “meningitis decapitada”. Quiere decir, que los antibióticos no fueron suficientes o adecuados para curar la infección, pero si para evitar o dificultar que el meningococo crezca en el LCR y por lo tanto enmascarar el diagnostico.

 

Una vez que se ha identificado un meningoco en el cultivo, es el momento de serogruparlo (como decíamos: sabemos el nombre, pero todavía no los apellidos). Si el laboratorio de microbiología del centro sanitario tiene los medios adecuados (no muy complejos) podría identificar el serogrupo del meningococo responsable: en nuestro país, España, nos sacaría de dudas si es B o C.

 

Normalmente ante una sospecha firme de enfermedad meningococica, y una vez que hemos tomado la muestra del LCR, se trata desde el primer momento con antibióticos sin esperar los resultados de confirmación de laboratorio. A veces, se puede esperar unas horas, hasta que “la bioquímica” y el recuento celular del líquido confirmen que estamos ante una meningitis bacteriana. Cuando llegue la información microbiológica de confirmación, podríamos replantearnos el tipo de tratamiento antibiótico utilizado.

 

Tambien conviene recomendar la quimioprofilaxis a los contactos íntimos (especialmente, los familiares) desde el momento del diagnostico de sospecha, pues si esperamos al resultado del cultivo, dejamos pasar el tiempo de máximo riesgo de infección y, por lo tanto, maxima eficacia de la quimioprofilaxis.

 

Como vemos, el saber el serogrupo, no afecta el manejo clínico del paciente, ni tampoco a la decisión de recomendar quimioprofilaxis a los contactos íntimos. Es una información que interesa especialmente al epidemiologo para identificar el tipo de meningococo «circulante» y a efectos de reforzar la protección del entorno de casos, complementando la quimioprofilaxis. Ello explica, en parte, la insuficiente atención que se prestaba (antes de la crisis) en los hospitales a este aspecto del proceso de atención al paciente. 

 

 

¿Que suele/debe hacer el epidemiólogo cuando sabe/sepa que hay una sospecha de un caso de meningitis?

 

Hasta aquí el trabajo del personal sanitario clínico y de laboratorio. ¿Y la del epidemiólogo? Su trabajo fundamental es prevenir nuevos casos. Evitar que se transmita la enfermedad. Para ello debe:

 

·        Inmediatamente: saber que existe el caso (el medico que ha atendido el caso debe declararlo/notificarlo a los epidemiólogos) lo antes posible. Confirmar que el caso declarado cumple los criterios de caso. Identificar los contactos íntimos del caso en los días precedentes y estudiar la presencia de factores favorecedores de la transmisión

 

·        Lo antes posible (preferiblemente antes de 48 horas) recomendar quimioprofilaxis a estos contactos íntimos, es decir, recomendarle un antibiótico durante dos días (si no lo ha hecho ya el médico que diagnosticó el caso). Los estudios empíricos (basados en la experiencia de casos similares), dicen que esta actuación disminuye el riesgo de que aparezcan nuevos casos en el entorno del primer caso. El mecanismo teórico de actuación es que el antibiótico (generalmente Rifampicina) eliminaría el meningococo que todavía está en la nasofaringe y no ha pasado a la sangre (que todavía no ha producido una infección). También lo eliminaría de los portadores sanos (personas que llevan el meningococo en la nasofaringe y tal vez nunca enfermen).

 

·        Si el epidemiólogo sabe que el meningococo es del serogrupo C, puede reforzar la protección de estos contactos íntimos con vacuna frente al meningococo C, además de la quimioprofilaxis antes mencionada.

 

·        Debe siempre vigilar que no estemos ante una situación epidémica, pues en ese caso, la actuación es diferente (lo veremos más adelante).

 

 

¿Qué pasa si el personal sanitario no hace, o no puede hacer, lo que debe hacer?

 

·        Si el médico que atiende el caso no lo declara (En España, la enfermedad meningocócica es de declaración/notificación obligatoria y urgente=menos de 24 horas desde el diagnostico), el epidemiólogo no puede prevenir nuevos casos en el entorno (escolar, vecinal, laboral, lúdico) o comprobar si el medico se ha ocupado de recomendar las medidas de protección adecuadas a los familiares del caso.

 

·        Si el medico que atiende el caso declara tarde (por ejemplo, cuando le confirman que ha crecido un meningococo en el medio de cultivo), la quimioprofilaxis de los contactos será muy poco eficaz

 

·        Si el laboratorio no serogrupa, el epidemiólogo no podrá utilizar esta herramienta de protección que es la vacuna (pues no sabrá si el meningococo es del serogrupo C. En este caso pasará a formar parte del «cajón» de los casos de enfermedad meningocócica “no serogrupados”).

 

·        Si se serogrupa tarde, la vacunación se retrasa o no se llega a realizar.

 

·        Si algunos  médicos que atienden casos no declararon en el pasado, o lo hicieron de forma poco precisa,  el epidemiólogo no tendrá una información precisa sobre cuántos son los casos habituales (esperados) de enfermedad meningocócica en un periodo de, digamos, “tranquilidad” (el llamado periodo endémico o ínter epidémico). Si ahora existe la “sensación” de que hay más casos de los habituales (definición de epidemia), no podrá confirmarlo comparando los casos observados (actuales) con los esperados (el valor medio de casos en los años anteriores). Los casos observados se comparan con los esperados en el mismo periodo, por ejemplo, anual (en un año natural , o en una temporada de 1 de octubre al 30 de septiembre del año siguiente) o trimestral (por ejemplo, de enero a marzo).

 

·        Si los médicos que atienden casos no declaran ahora, en el periodo de alerta, tampoco podremos estimar bien si estamos en época epidémica. Pero, si en el pasado declararon mal y ahora, sensibilizados por la situación de alerta, lo hacen mejor, podremos tener la falsa sensación de que hay más casos de los esperados.

 

 

Vigilancia pasiva o vigilancia activa

 

En los dos últimos casos mencionados, el epidemiólogo tiene la salida de acudir a otras fuentes de información (diferentes a la declaración de casos). Por ejemplo, los registros de microbiología de los hospitales o los registros de altas hospitalarias (con el diagnostico de “enfermedad meningocócica”), para tener una idea mas precisa sobre cuántos casos de enfermedad meningocócica han sido realmente diagnosticados. A este sistema se llama vigilancia epidemiológica activa, porque el epidemiólogo acude a las fuentes donde se produce la información (el diagnostico). Frente a ello, esta la vigilancia pasiva, en la que el epidemiólogo espera que los médicos cumplan su obligación de declararle los casos que han diagnosticado.

 

La vigilancia activa no suele servir para prevenir casos nuevos en el entorno del paciente (mediante la quimioprofilaxis con o sin vacunación), pues produce información tardía. A menos, que el epidemiólogo se recorriera todos los centros sanitarios diariamente preguntando a los médicos si han diagnosticado un caso el día anterior. Incluso, aunque tuviera acceso diariamente a los registros de microbiología y altas hospitalarias de los centros, se encontraría con la dificultad de que la información de estos registros se produce con un tiempo de retraso (nos informa sobre casos «antiguos»). Lo que hace que esta vigilancia activa  no sea útil para prevenir casos en el entorno de los pacientes (pues ya ha pasado demasiado tiempo). Pero le servirá al epidemiólogo para tener una estimación real de los casos esperados y compararlos con los casos nuevos.

 

La vigilancia epidemiológica habitual en la Comunidad de Madrid, al igual que en el resto de España (y de muchos países) era pasiva, en el momento de la crisis analizada. No todos los hospitales serogrupaban (identificaban el serogrupo del meningococo). Algunos enviaban al Laboratorio de Referencia Nacional de Meningococos las cepas, previamente acumuladas durante un tiempo, para ser serogrupadas y serotipadas. Esta información llegaba de vuelta a los centros, pero no siempre llegaba a los sistemas de vigilancia epidemiológica (para identificar “a posteriori” el serogrupo de los casos registrados). A veces, ni siquiera era incorporada a las historias clínicas.

 

Había un importante nivel de infradeclaración y una parte importante de lo que se declaraba se hacia tardíamente, es decir, en vez de hacerlo en el momento en el que sospecha el diagnostico, se hacía una vez que se confirmaba microbiologicamente que era un meningococo (a los dos o tres días) [1].

 

 

Inmunidad de rebaño o de grupo (en inglés: “herd immunity”)

 

 

 

Según Last[2], inmunidad de rebaño:

 

·        Es la inmunidad colectiva de un grupo o comunidad.

·        Es la resistencia de una población a la invasión y difusión de un agente infeccioso, basada en la resistencia a la infección de una alta proporción de individuos, miembros de la población.

·        La resistencia es el producto del número de susceptibles y la probabilidad de que estos entren en contacto con las personas infectadas.

·        Resistencia de una población a la invasión y difusión de un agente infeccioso, basado en la inmunidad especifica al agente de una proporción alta de la población.

·        Es decir, para que una población sea inmune colectivamente a un agente no hace falta que el 100% de los individuos sean inmunes al agente, sino una proporción elevada (por ejemplo, un 70%,  80% o  90%). 

·        Esta proporción, llamado “umbral de inmunidad de rebaño”,  expresa la proporción de inmunes de la población, por encima de la cual la incidencia de la enfermedad disminuye. Varia de acuerdo al agente, sus características de transmisión, la distribución de los inmunes y susceptibles, y otros factores (ejemplo, ambientales).

 

 

 

Endemia y Epidemia en la enfermedad meningocócica. Actuación epidemiológica en situaciones endémicas (normales) y actuación en situaciones epidémicas

 

Situaciones endémicas, qué son y como se debe actuar:

 

·        Equilibrio entre la inmunidad de la población y los meningococos circulantes

·        El número de casos y muertos es mas o menos estables (parecidos a años anteriores). La temporada (llamada «epidémica», aunque se refiera a la situación habitual) de la enfermedad meningocócia se inicia en octubre  y finaliza a finales de septiembre del año siguiente. Hay una «estacionalidad» en la aparición de casos.  El periodo con mas número de casos es el invierno (en España, desde finales de diciembre hasta finales de marzo), siendo infrecuentes en el verano.

·        “La inmunidad de rebaño” (véase arriba), es suficiente para “mantener a raya” los meningococos circulantes

·        Enferman los que tienen las defensas bajas, sobre todo los niños pequeños (especialmente los menores de 6 años), que todavía “no han enseñado” a su sistema inmunitario a defenderse frente a los meningococos “habituales”. El mayor riesgo son los niños que han vivido en el entorno del caso (contactos íntimos) y que tienen unas condiciones ambientales y socio económicas favorecedoras.

·        El serogrupo del meningococo responsable de los casos es el habitual y al serotipar (identificar las cepas aisladas en los pacientes, a través de “ponerles el segundo apellido”), no hay un predominio de un serotipo sobre el otro.

·        Los epidemiólogos intervienen aplicando el protocolo habitual de actuación ante un caso= evitar nuevos casos en el entorno. Los casos se presentan de forma esporádica (sin relación en el tiempo o espacio con otros casos) o bien en forma de agrupación de casos (varios casos próximos en tiempo y en espacio, alrededor de un caso índice). Una u otra presentación, probablemente dependerá de  la rapidez en haber detectado el caso índice (primero) y haber realizado quimioprofilaxis y vacunación de los contactos íntimos. 

 

Situaciones epidémicas, qué son y como se debe actuar:

 

·        La introducción de una nueva cepa más virulenta o ante la que la población no tiene defensas inmunitarias, rompe el equilibrio

·        Aumentan los casos y los muertos, respecto a años anteriores.

·        La “inmunidad de rebaño” ha bajado, es decir, hay menos proporción de individuos inmunes frente al nuevo meningococo. O, lo que es lo mismo, no hay un nivel de inmunidad colectiva suficiente para evitar la circulación de la nueva cepa virulenta por la población.

·        Ya no solo enferman los niños, sino otros grupos de población mayores (jóvenes), es decir, “hay un cambio en la distribución de edades de los casos”, disminuyendo el % de casos en menores de 6 años.

·        Aumenta la proporción de meningococos del serogrupo (“primer apellido”), correspondiente al nuevo meningococo circulante. Así, por ejemplo, si el serogrupo predominante habitualmente había sido el B y el nuevo meningococo es del serogrupo C, aumentará la proporción de meningococos del serogrupo C, entre los totales.

·        Asimismo al serotipar (“segundo apellido”), hay un predominio de la nueva cepa epidémica (va aumentando el % de cepas aisladas pertenecientes al mismo serotipo).  Disminuye la variedad de serotipos identificados.

·        Al haber disminuido la inmunidad general de la población (inmunidad de rebaño) ha aumentado el riesgo general de la población (no solo el de los contactos íntimos).

·        Los casos, por lo tanto no aparecerán solo en función de la proximidad a un caso índice, como antes, sino que predominaran los casos aislados. Parece una paradoja, pero en situaciones epidémicas, los casos no parecen agrupados espacialmente, sino sin aparente relación de unos respecto a otros.

·        Debe, por lo tanto, cambiar la actuación epidemiológica. En el caso de que sea una epidemia por Meningitis C (enfermedad meningocócica del serogrupo C), además de proteger el entorno del caso, como siempre, se debe identificar a la población de riesgo para vacunarla. Es decir, identificar los grupos de edad que están siendo “más castigados”. Generalmente, son los menores de 20 años, pero el riesgo puede llegar hasta los menores de 30 años, por ejemplo, o incluir a los ancianos. Debe identificar la población diana (población de riesgo, que se beneficiaria con la vacunación) y vacunarlos.

·        Es decir, en situaciones epidémicas, la identificación de esta población de riesgo (de enfermar) y de la población diana (objeto de vacunación), no está pues relacionada con su mayor o menor contacto con un caso conocido. Para ser vacunados no tienen porqué ser contactos íntimos del caso, sino estar en una franja de edad (la de mayor riesgo de enfermar) y pertenecer a esa población.

 

 

¿Cuándo podemos decir qué estamos ante una situación epidémica de enfermedad meningocócica?

Criterios de epidemia de enfermedad meningocócica

 

Con lo dicho hasta ahora, podemos resumir los criterios para que consideremos que una población esta en situación de epidemia 

 

·        Aumenta la incidencia de casos (proporción de población que enferma por esa enfermedad), respecto a  la esperado.

·        Aumenta la letalidad (proporción de casos que mueren) y la mortalidad (proporción de población que muere por esta enfermedad)

·        Aumenta  la proporción de meningococos identificados del mismo serogrupo

·        Aumenta  la proporción de meningococos identificados del mismo serotipo

·        Cambia la distribución de edades: menos % de casos menores de 6 años, mas % de casos en jóvenes

·        Los casos se presentan en su mayoría en forma esporádica (sin aparente relación con otros casos).

 

 A estos seis criterios, yo añadiria un séptimo, que es cuando el personal sanitario, especialmente los médicos de urgencias hospitalarias, dan la voz de alarma, porque estan viendo más casos (y más graves) de los habituales. A este personal sanitario se les debe tener muy en cuenta como Médicos centinelas, respecto a esta enfermedad. Es muy posible, que la alerta sobre la situación epidémica nos llegue antes por esa «impresión subjetiva» de ellos, que por la constatacíon de que los indicadores de incidencia de nuestros registros de vigilancia epidemiológica han rebasado un umbral epidémico.

 

 

¿Qué pasa si los epidemiólogos (y las autoridades sanitarias) aplican el protocolo habitual (para situaciones endémicas) en situaciones epidémicas?

 

·        En ese caso, no estarán protegiendo a la población de riesgo y no bloquearán la transmisión de la enfermedad.

·        Usando metáforas, estarán poniendo “tiritas” (pequeños apósitos) a una herida sangrante. Apagando pequeños fuegos parciales, sin localizar y neutralizar al incendiario.

·        La realidad de la situación epidémica se impondrá tarde o temprano,…pero con un coste: los casos y muertos potencialmente evitables.

 

 

 

Una vez, que conocemos el contexto socio-político y económico de la crisis y unas nociones básicas sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica, debemos hablar un poco, en la siguiente entrega, sobre la vacuna contra la menigitis C, que se disponia en el momento de la crisis.

 

Javier Segura del Pozo

Médico salubrista