Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (2ª parte): el Contexto
Continuamos el análisis de la crisis epidémica, que iniciamos con el texto Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (1ª parte): cuando el Poder se destapa La epidemiología social considera que el contexto social e histórico es determinante en la aparición e impacto de las enfermedades. Una epidemia podría ser analizada como una interrupción del silencio de lo cotidiano (de lo esperado), como una ruptura en un equilibrio de factores sociales y biológicos previamente existentes. Como tal, el epidemiólogo debe analizar qué cambios en los elementos de la estructura social pueden explicar la emergencia de una situación nueva (una epidemia) y qué elementos políticos e institucionales influirán en la resolución de esta crisis. Esta vez pues analizaremos el contexto socio-político e institucional en el que se desarrolló la epidemia de meningitis C en 1997 en Madrid e intentaremos identificar los factores más determinantes en la evolución de la crisis y las decisiones que se tomaron.
Las Fechas claves de la epidémia
- Verano 1996. Epidemia de Legionellosis en Alcalá de Henares. Crisis epidémica de gran repercusión mediática que fue un gran reto para la estructura técnica e institucional de Salud Publica de
la Comunidad de Madrid.
- 2 de septiembre y 8 de octubre 1996. El laboratorio nacional de referencia de meningococos y el Centro Nacional de Epidemiología advierten en sendas publicaciones[1] [2] sobre la emergencia de una cepa patógena de meningococo C (C: 2b: p1,2,5), el aumento de incidencia de la meningitis C (prevenible por vacunación) y la posibilidad de que la situación «haga recomendable una vacunación masiva eficaz”, tal como se había realizado unos años antes en EEUU (estado de Washington) y Canadá (Québec)
- 14 de noviembre de 1996.
- 14 de febrero de 1997. Diario 16 informa de que hay “un brote de meningitis mortal” y que ciertos políticos y médicos están vacunando a escondidas a sus hijos.
- 14 de febrero de 1997. Cantabria y
- 18 de febrero de 1997. El ministro de sanidad declara “que no estamos ante situación de alarma y no es necesaria la vacunación masiva, porque simplemente estamos viviendo un recrudecimiento de casos aislados”
- 23 de marzo de 1997. La vacuna se comercializa en España y se vende en farmacias bajo receta médica. La decisión de vacunar se delega a nivel individual (los padres que quieran, los pediatras que consideren que hay criterios para vacunar a un niño)
- Septiembre de 1997. Se informa que
- Octubre 2000.
Fechas claves del contexto socio-político e institucional
· 1 enero 1994. Inicio de la segunda fase del tratado de Maastricht, que establece que los países que quieran entrar en el euro o UEM (unión económica y monetaria) deberán “pasar un examen” el 31 de diciembre de 1998, que consta de cinco materias macroeconómicas: inflación, tipos de interés, deuda, déficit público y tipo de cambio.
· 28 mayo 1995. Elecciones autonómicas en Madrid. Como resultado, el Partido Popular (PP) accede al gobierno de
· 3 de marzo 1996. Elecciones generales en España. Como resultado, el Partido Popular (PP) accede al gobierno de España con el presidente Aznar al frente
· 1 enero 1999. España cumple los criterios de convergencia y entra en
· 3 mayo 1999. Gallardón y el PP ganan las elecciones autonómicas en
· 12 marzo 2000. Aznar y el PP ganan las elecciones generales en España por mayoría absoluta
Factor 1. El cambio político e institucional.
El acceso a las instituciones del PP después de 13 años de gobierno socialista introduce una dinámica y cultura nuevas en las administraciones, que incluye la desconfianza en la estructura técnica heredada, sospechosa de connivencia con el Partido Socialista Obrero Español (PSOE), cuando no de claro “rojerio”. En la primera legislatura del PP, aunque no hay grandes cambios en la anterior estructura organizativa ni en los mandos técnicos, se crean estructuras paralelas de toma de decisiones, separadas del nivel técnico oficial y que dificultan la transparencia sobre los criterios considerados y la identificación del nivel (técnico o político) que lo decidió. Además, los responsables técnicos y técnico-políticos están sometidos a la presión de demostrar su lealtad a la nueva dirección.
Factor 2. Maastricht y el contexto político económico.
Una de las primerisimas prioridades del recién estrenado gobierno de Aznar es cumplir los llamados criterios de convergencia, que permitan la entrada de España en la unión monetaria europea. El año 1997 supone el primer presupuesto diseñado por el nuevo gobierno, que debe estar especialmente atento a las políticas y sectores económicos de impacto en la macroeconomía: reducción del gasto público (reforma sanitaria), contención de salarios (reforma laboral) y pujanza de la temporada turística. En este sentido, en 1997 los ingresos por turismo (sector que aporta el 12% PIB y 2.300.000 de empleos directos) crecieron en términos nominales un 11,9% y fueron fundamentales para equilibrar la balanza de pagos española, habitualmente deficitaria por la predominancia de importaciones sobre exportaciones[3].
Factor 3. El grado de autonomía de las Comunidades Autónomas (CCAA) y “la teoría del dominó”.
Aunque nuestra estructura territorial se creó, entre otras cosas, para fomentar decisiones administrativas y políticas adaptadas a necesidades diversas de cada territorio (necesariamente conjugada con la coordinación a nivel estatal de las actuaciones territoriales), estamos muy alejados de conseguir el equilibrio adecuado (entre tensiones centrípetas y centrífugas) y, por ello, sometidos al riesgo de tomar decisiones erróneas. El error puede venir por que una CCAA se desmarque del consenso alcanzado a nivel interterritorial y tome decisiones en su territorio (por ejemplo, vacunar), que no se justifican por una situación especifica (por ejemplo mayor incidencia o riesgo epidémico o mayor población vulnerable) y que pueden arrastrar al resto de CCAA a tomar la misma decisión por efecto de la presión mediática.
Es el llamado “efecto dominó”, que hizo famoso Henry Kissinger para justificar
Sin embargo, otro error es cuando el nivel estatal, temiendo este “efecto dominó”, presiona a una CCAA a abstenerse de una decisión, aunque esté justificada por una situación especifica diferenciada (por ejemplo, situación epidémica).
Factor 4: El papel de los medios de comunicación y “el miedo a alarmar”.
El periodo analizado se caracteriza por una especial turbulencia de los medios de comunicación, que cada vez se identifican más con una opción política determinada.
El Pais, 19 de junio de 1996
Es la época de las batallas de las plataformas digitales. La subida al poder del PP le introduce en la tentación de configurar un bloque mediático de apoyo que contrarreste al grupo mediático que hasta entonces había apoyado al gobierno socialista. La independencia de la prensa escrita esta cada vez más en peligro, sometida a la amenaza de la retirada de publicidad de las grandes empresas y de subvenciones de los gobiernos regional y estatal.
En este panorama bipolar, trata de sobrevivir un diario que se forjó en la transición democrática, como era “Diario
Todos ellos serán sensibles a la llamada a la responsabilidad de la administración ante la crisis epidémica. Diario 16 es mas proclive a salirse de posibles consensos entre la administración y los grandes bloques mediáticos y está sometido a una mayor presión para ganarse cuota de mercado a golpe de noticias de impacto
«Diario 16», 6 de marzo de 1997
Se dice que los medios son poderosos no por lo que dicen sino por lo que saben y callan. A veces este silencio es justificado por el argumento de que ciertas noticias son del ámbito privado o porque su difusión podría crear alarmas injustificadas. En este último caso, el argumento es compartido con ciertas culturas de despotismo ilustrado de la administración pública (por ejemplo, la de salud), inclinadas a veces a tratar a la población como un colectivo inmaduro, incapaz de evaluar los pros y contras de una situación compleja. A veces, detrás de estos argumentos se esconden desde intereses particulares ocultos e inconfesables hasta cierta incapacidad para informar adecuadamente a la población o para asumir la responsabilidad politica de una toma de decisiones arriesgada.
Factor 5. Debilidad de la oposición.
El PSOE estaba muy debilitado en su capacidad de oposición, función que estrenaba después de 13 años en el poder y de un tremendo impacto en su prestigio por los escándalos de corrupción y guerra sucia.
En
Desde lo sanitario, el PSOE fluctúa entre una oposición radical al nuevo gobierno del que espera una contrarreforma privatizadora, o llegar a consensos mínimos que frenen, en lo posible, el desmontaje de la sanidad publica.
Además, los gerentes sanitarios de la última legislatura del PSOE serán especialmente sensibles a argumentos de racionalidad del gasto público y muchos, incluso, a la introducción de ciertos mecanismos de mercado en el sistema público, ya iniciados en los años precedentes. Desde esta cultura gerencialista (pretendidamente apolitica), el entendimiento con los nuevos politicos y gestores del area del PP no es demasiado complicado.
El Pais, 1 de febrero de 1996
La otra fuerza de oposición, Izquierda Unida (IU) también está debilitada, entre otras causas, por otra de sus ya crónicas luchas fratricidas. Por otra parte, los llamados «sindicatos de clase» ya tienen bastante con aguantar el chaparrón que se venía encima con las políticas de ajuste salarial de «Maastricht» y de una nueva «flexibilización» de contratos en la anunciada reforma laboral. Todo ello, también en el marco de confrontaciones internas sindicales.
Forges en El País, 6 de junio de 1996
Factor 6. Tecnocratismo e independencia técnica.
En los años anteriores (1993-1995) va surgiendo un discurso tecnocrático entre estos cuadros, que han ido formándose a la sombra de los gobiernos socialistas. Se constituyen asociaciones profesionales de gestores de salud (Ejemplo, Asociación Madrileña de Administración Sanitaria, AMAS), que defienden un profesionalismo por encima de opciones políticas. Aunque el discurso reivindique una gestión profesional que prime la independencia técnica frente a las presiones políticas, no deja de plantear riesgos en una administración en la que desde los cuadros medios para arriba todos son nombrados por libre designación. En este panorama, el sobrevivir a un cambio político desde puestos de responsabilidad puede ser tanto interpretado como un reconocimiento de la valía profesional del superviviente, como “chaqueterismo”, servilismo y capacidad de producción de argumentos técnicos a posteriori para apoyar decisiones políticas tomadas previamente.
Las sociedades científicas no van a ser inmunes a este ambiente. En el caso de salud publica, las principales (SEE, SESPAS, AMAS) van a estar sometidas a esta encrucijada. Su papel como posibles portavoces técnicos independientes frente a la administración, siempre sospechosa de parcialidad política, va a estar bastante condicionada por la situación de bastantes de sus responsables en la pirámide técnico-política de la administración. En mi opinión, estas sociedades desaprovecharán una oportunidad histórica de oro de justificar socialmente su existencia como voces independientes para los momentos críticos de necesidad de información objetiva por parte de la población, mas allá de intereses corporativos..
Forges en El Pais, 21 de febrero de 1997
Factor 7: Derecha «civilizada» y derecha «cavernaria».
El acceso de la derecha al poder institucional, después de más de una década en la oposición, hace necesario tranquilizar a la población. Había una derecha que reivindicaba un estilo moderno, incluso “progre”, que se diferenciaba de la imagen de la derecha próxima al franquismo. Gallardón reivindicaba ese rol, haciéndose sospechoso de “izquierdista” (¡?) entre los sectores mas reaccionarios de su partido.
Su rivalidad por el liderazgo del PP con Aznar, suponía que su gestión al frente de
El País, 2 de noviembre de 1996
Para dirigir
Para ello, montaron una huelga en el hospital Gregorio Marañon, principal centro sanitario gestionado por
Forges en el El Pais, 23 Octubre de 1996
Factor 8. La industria farmacéutica, las vacunas y los salubristas.
En el marco de la política de contención del gasto público, el ministro de sanidad recién nombrado, Romay Beccaria, inicia las negociaciones con la industria farmacéutica para contener la factura farmacéutica de la sanidad pública.
Por otra parte, en los últimos años se estaba acelerando la salida al mercado de nuevas vacunas, por parte de las grandes multinacionales farmacéuticas, forzando a las administraciones publicas, los epidemiólogos y los clínicos (especialmente, los pediatras) a tomar postura sobre la pertinencia de su uso y financiación. La posible introducción de nuevas vacunas en el calendario de inmunización empieza a ser acogida por los salubristas desde la desconfianza y con una cierta resistencia. Recientemente se había introducido la vacuna frente al Hemofilus influenza, sin que entre las razones que se pudiesen esgrimirse para su aplicación colectiva, estuviera una alta incidencia de las enfermedades producidas por esta bacteria en nuestra comunidad.
Se percibe que las presiones que pueden ejercer los laboratorios ante la oferta de una nueva vacuna son desmesuradas. Suelen tener de aliados a los pediatras, que consideran solo el ámbito de prevención individual (a veces diferente de los criterios colectivos o poblacionales que manejan los salubristas), y, a través de la capacidad de influencia de los pediatras sobre ellos, a los padres de los niños. Los políticos, por otra parte, serian sensibles a las demandas de estos padres y podrían optar por decisiones demagógicas de introducir vacunas nuevas, sin tener en cuanta los criterios técnicos (por ejemplo, la incidencia de la enfermedad a prevenir y la efectividad y efectos secundarios de la vacuna). Habría pues que tener cierta desconfianza de entrada ante las demandas de los clínicos y de la población sobre las vacunas.
Factor 9. El sistema sanitario asistencial no está todavía transferido a
El Instituto Nacional de
Hasta aquí el relato sobre el contexto. Las fechas clave mencionadas encuadraran el desarrollo y desenlace de la crisis epidemica. Los nueve factores descritos, y otros más, actuaran como autenticos «cofactores», en el sentido epidemiológico-estadistico, determinantes en la gestión de la crisis.
En las proximas entregas iremos analizando las diferentes fases del proceso epidémico y veremos (o sobreentenderemos) como estos factores (del 1 al 9) influyeron en su desenlace.
(enlace a la 3ª parte)
Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
[1] Vázquez JA. Infección meningocócica, informe del laboratorio de referencia de meningococos (1995).Boletín Epidemiológico Semanal 1996; vol 4/nº 5/37-44
[2] M Burgoa et al Vigilancia de la enfermedad meningococica Boletín Epidemiológico Semanal 1996;vol 4/nº 12/97-104
[3] José Antonio García Hernández , Pilar López Pina. Empresa Y Entorno. Cuadernos de Turismo, Nº 2, 1998, Págs. 85-100 Escuela Universitaria de Turismo de Murcia