Soluciones “corriente arriba” o “corriente abajo”
Partiendo de la idea básica de que la posición socioeconómica determina el riesgo de tener mala salud, la epidemiología social ha intentado explorar a través de qué factores intermedios discurre esta relación causal. El conocimiento de estas vías y mecanismos, llamémosles socio-patológicos (parafraseando los fisiopatológicos que nos enseñaron en nuestros estudios de Medicina), permitirá identificar los lugares más eficaces para desarrollar las políticas publicas contra las desigualdades sociales en salud.
Una de las metáforas conceptuales mas operativas es la de las soluciones corriente arriba y corriente abajo. El proceso causal entre estratificación social y salud habría que pensarlo como un río, cuya fuente estaría representada por el modelo político, económico y social, que determina las reglas del acceso y distribución de la riqueza. El curso alto del río, fuertemente determinado por las características de la fuente, serian las desigualdades en oportunidades de educación, ocupación e ingresos.
Estas a su vez determinaran el curso medio, los llamados “factores intermedios”. Estos serian una serie de determinantes (posesión de bienes materiales, factores ambientales o laborales, factores psicosociales y hábitos nocivos para la salud), distribuidos de forma diferencial entre los diferentes grupos socioeconómicos. Los bienes materiales incluyen la vivienda, el vestido, el transporte, las posibilidades de ocio o ayuda en caso de necesidad. El entorno urbano y ambiental en el que se vive o la exposición a riesgos laborales donde se trabaja serán también factores intermedios muy influyentes. Los factores psicosociales incluyen la mediación del "stress" a través de mecanismos biológicos (carga alostática), como la liberación de adrenalina (por vía simpático-adrenal) y cortisol (por el eje hipotálamo-hipofisioario-adrenal), que tienen importantes efectos en varios órganos y una demostrada influencia en mecanismos tan importantes para la salud como la tensión arterial, la coagulación sanguínea y la inmunidad.
Ejemplos de intervenciones o soluciones corriente arriba o corriente abajo serían:
a) A nivel de la fuente: cambios en las reglas de acceso y distribución de la riqueza, cambio en las prioridades del gasto público.
b) En el curso alto del rio: aumentar las oportunidades empleo, abolir el empleo precario, prevenir el fracaso y abandono escolar, reducir la pobreza, etc.
c) En el curso medio del río: acceso a vivienda de calidad, “Psicohigiene”, aumentar la cohesión social (Voluntariado, Asociacionismo, Participación), cambio de conductas nocivas en grupos desfavorecidos (a través de la promoción de la salud).
d) En el tramo final (cuando la mala salud ya está presente): mejorar los cuidados de salud a los desfavorecidos (eliminar barreras de acceso a los servicios sanitarios)
Las soluciones "corriente arriba" serian más difíciles, pero teóricamente más eficaces al impactar sobre más factores, o sobre factores con mayor potencialidad causal. Sin embargo, estos factores son menos o nada dependientes del sector sanitario. Son vulnerables por políticas publicas fiscales, educativas, laborales, de empleo, vivienda, urbanísticas, medioambientales, sociales, etc.
Por el contrario, las soluciones “corriente abajo” son más fáciles o sencillas, aunque nunca podrán eliminar el problema de origen. Estas son además más dependientes del sector sanitario (promoción de la salud, reforma de los servicios asistenciales)
El inventario Europeo de Buenas Prácticas en intervenciones contra las desigualdades sociales en salud
Recomendamos que visiteis esta pagina web, especialmente si estais interesados en conocer intervenciones documentadas en Europa contra las desigualdades sociales en salud.
http://www.health-inequalities.eu/?uid=ffa8d14be92e0a8d6198c61dcaf053b6&id=main2
Da acceso a un directorio o inventario de intervenciones, que representan un ejemplo de buenas practicas a nivel europeo y que desmonta la idea de que reducir desigualdades es un objetivo utópico.
Aunque parece que el tema de las desigualdades sociales en salud se esta poniendo de moda, al menos desde el enfoque de "la promoción de salud de los grupos socialmente desfavorecidos", y está presente cada vez mas en las agendas de politicas de salud nacionales e internacionales, la realidad es que se topa con dificultades cuando intenta pasar de la informacion a la intervención. Es decir, ya hay muchos estudios que demuestran las diferencias en el riesgo de enfermar o morir, según las clases sociales, pero pocos que ilustran cómo intervenir sobre esta realidad.
Los politicos y los que tomas las decisiones, necesitan ser convencidos sobre la necesidad de estos programas, mas allá de la justificación ética. Necesitan ejemplos, datos y razones de "eficiencia". Algo así como: "¡¡Reducir las desigualdades es posible y rentable!!"..aunque no se cambie el sistema socio-politico-económico que lo sustenta: Hacer intervenciones "rio abajo", en vez de "rio arriba".
Pequeñas reformas, sin revolución...por algo hay qué empezar, no?
El inventario puede ser consultado de tres formas diferentes:
- Búsqueda por texto completo, usando palabras claves
- Búsqueda por países
- Búsqueda detallada a través de la combinación de, por ejemplo, grupos diana, grupos de edad, áreas de intervención, determinantes de salud, ámbitos y elementos cualitativos
Entre las experiencias españolas figura el Plan Vallecas
http://www.madrid.org/sanidad_planvallecas/doctecnicos/documentos.htm
Pero qué es lo que se define como "Buenas Prácticas en Promoción de la Salud”? Basándose en un panel de elementos cualitativos, desarrollado y discutido para el área de ‘tackling health inequalities’ (abordando las desigualdades sociales en salud), el proyecto "Closing the Gap" (acercando la brecha) esta recogiendo una colección de ejemplos de buenas prácticas. Expertos de 22 países europeos identifican intervenciones que reducen de forma eficaz las desigualdades en salud. Para ser incluidas, deben mostrase los criterios de selección.
El portal europeo de desigualdades sociales en salud
El portal alberga:
· Base de datos de buenas prácticas para reducir desigualdades sociales en salud
· Perfiles de los países, enumerando las políticas principales, los actores y las herramientas para tratar las desigualdades en salud a nivel nacional
· Sección de políticas de UE conteniendo estudios de casos que muestran como las políticas y programas de la UE pueden afectar las desigualdades a nivel europeo
· Enlaces relevantes sobre desigualdades sociales en salud
El portal pretende ser una herramienta para usar en la planificación de proyectos locales, en la comprensión del contexto político de estas intervenciones y/o el desarrollo de investigaciones exploratorias en el campo de las desigualdades sociales en salud.
No os perdáis la ficha española: serán bienvenidos comentarios "ad hoc"
http://www.health-inequalities.eu/?uid=6260401c3f55e6823f7bffc4094a0c73&id=main3&land=19
Error en la Comunidad de Madrid
Me he dado cuenta que hay un error de bulto en la información referente a la Comunidad de Madrid. Dice que la Comunidad de Madrid tiene un Plan Regional de Salud, que incluye además un capitulo dedicado a las desigualdades sociales en salud. Desgraciadamente, ambas afirmaciones son incorrectas. Me inquieta si puede haber similares errores en el resto de contenidos de esta y otras fichas.
Espero que el portal os sea útil, aunque me gustaría conocer vuestra opinión
Javier Segura del Pozo,
médico salubrista