La medicina basada en la evidencia se ha impuesto como patrón en todas las guías terapéuticas al uso, consensos y protocolos clínicos de actuación. Ensayos de gran tamaño con distribución aleatoria de pacientes, diseño doble ciego y comparados con placebo son el criterio insuperable para verificar la eficacia/eficiencia de un determinado tratamiento o de un determinado proceder.
Las estadísticas mandan, cuadran, establecen y objetivan. Si funciona con los fármacos, por qué no habría que hacerlo con todo lo demás…     
El error aparece al confundir la evidencia con la verdad, y al postular, como postulan algunos investigadores, que un corolario no basado en la evidencia de grandes estudios no merece tenerse por científico.

 
JORDI MONTANER                                                                                                                        

Parece necesario, a la vista de lo expuesto, reivindicar el valor científico de la subjetividad y la experiencia. Con su teoría de la relatividad, Albert Einstein introdujo en la física una inquisición al más puro estilo socrático: el punto de vista del observador, la subjetividad, moldea inevitablemente la percepción de cuanto sucede, lo objetivo. El experimento, aunque sea sólo de forma sutil, varía cada vez que se realiza por el simple hecho de que ni la persona que lo ha realizado ni el espacio o el tiempo en que ha tenido lugar son los mismos. La seguridad que aporta un valor reiterado o estadísticamente solvente, objetivo, es, en consecuencia, relativo; y nada es nunca lo mismo. El valor de la estadística, que lo tiene, se circunscribe así a una tendencia, una probabilidad significativa, jamás a una certeza.

De lo que cura a lo que alimenta, y viceversa

La evidencia ha sentado cátedra en la medicina. Los estudios observacionales se tienen por pruebas de segunda división por cuanto los sesgos que intervienen relativizan demasiado el resultado; pero ésta es, en definitiva, su grandeza.

La Dra. Lisa Melton (Londres, Reino Unido) sentó en su día una controversia importante al afirmar que “los beneficios evidenciados por los antioxidantes de frutas y vegetales son demasiado buenos para ser ciertos”… De forma reproducible y verificable, los ensayos clínicos llevados a cabo con fitoesteroles y estanoles han demostrado que un consumo diario de 1,5-3 gramos puede reducir los niveles de colesterol a corto plazo entre un 8 y un 17%. Pero basta con variar mínimamente el diseño de los ensayos realizados bajo este propósito para dar con resultados incluso contrarios. “La intervención de las vitaminas, los minerales y otros nutrientes no depende sólo de la dosis administrada para conseguir un efecto estándar, sino que intervienen múltiples variables  tales como la edad, los niveles hormonales, los hábitos no sólo nutricionales, sino también de estilos de vida y un largo etcétera.” 

La especialista inglesa pone por ejemplo lo ocurrido en Estados Unidos con el estudio WHI (Women’s Health Initiative), que siguió a 18.176 mujeres posmenopáusicas que suplementaban su dieta con calcio, magnesio y vitamina D, y comparó el resultado con lo que ocurrió a 18.106 mujeres que suplementaron su dieta con placebo.  Estas últimas, según los datos recabados, ostentaron un riesgo cardiovascular y oncológico inferior al de las primeras… “Un ensayo, aunque sea de dos años, con una determinada vitamina, ¿realmente puede evidenciar una reducción en el riesgo de una enfermedad crónica que sea achacable por completo a esa vitamina?”, inquiere Melton.

Por un sí o por un no

La confusión podría crear un caos de calado cósmico en una sociedad que erróneamente asuma que a mayor información y cuantos más datos se dispongan, mayor certeza a exigir. La aspiración de la evidencia científica, más que ordenar la información, es la de medir el desorden acumulado (entropía) y advertir, de este modo, acerca de la fragilidad con la que construimos soberbios castillos de naipes.

Cada qué es cada cual y en lo que es reside una gran diferencia. Erramos al aplicar un beneficio (o también un perjuicio) de manera universal, incluso al fundar una posible negligencia en evidencias desatendidas.

El médico, como todo científico, debe argumentar sus conclusiones o sus actuaciones en base a un cuerpo común de conocimientos en el que todavía queda mucha cancha para el asombro… Cuando Newton formuló su ley de la gravedad fue muy escrupuloso en sus sentencias: “Todo sucede como si…”

En el caso del médico, también del psicólogo, el dietista, el veterinario o el ingeniero, el valor de lo aprendido tiene su traducción en una decisión a tomar: optar por una estrategia u otra, teniendo en cuenta las repercusiones proyectadas con cada una de ellas, conjugando eficacia y eficiencia, coste y beneficio, o simplemente procurando salvar la piel.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), lleva años constatando a su pesar de que muchos obstetras optan ante un parto por realizar cesárea por el mero argumento de evitar posibles reclamaciones judiciales. A ¿está indicada la cesárea en esta paciente? o ¿le beneficiará más que un parto natural?, añaden: ¿podrá el abogado demandante demostrar que no he obrado de forma reglamentada? No es que los ginecólogos y obstetras se hayan vuelto muy egoístas, sino que la sociedad se ha vuelto demasiado exigente (por lo menos en lo reclamable) y recurre falsamente a la ciencia para cubrir la ausencia de certeza o de verdad.

Diría el catódico Dr. House que, en un mundo en el que todos mienten, qué razón puede esgrimirse para decir la verdad. Pero, incluso equivocándose, la ciencia no miente si asume lo que ocurre como meramente accidental, si deja de investigar lo ocurrido con un cuestionario tipo test y baraja múltiples variables, cuantas más mejor, para razonarlas no a modo de ley, sino de crónica cultural, de experiencia narrada. Puede que la verdad no exista, pero de la mentira hay tanto que hablar.