JORDI MONTANER
La Revista clínica electrónica en atención
primaria publicó el pasado 12 de marzo un monográfico
sobre violencia doméstica con motivo del Día Internacional de la Mujer
Trabajadora (8 de marzo). En él se aconseja la evaluación rutinaria de
aquellas mujeres maltratadas que visitan los centros de salud, así como la
creación de programas específicos en los hospitales que aporten información
útil a las afectadas. Se afirma, asimismo, que “toda estrategia frente a la
violencia contra la mujer debe sustentarse en cuatro ejes de intervención:
prevención, diagnóstico precoz, adaptación a las realidades particulares e
intervención ante el caso detectado”.
El documento, elaborado
por la Cátedra UAB-Novartis y editado por la Fundació Biblioteca Josep Laporte,
alude al Informe mundial sobre violencia
y salud, un estudio poblacional basado en una encuesta que la OMS llevó a
cabo en el 2002 y que constató cómo un 10-60% de las mujeres estudiadas refería
haber sufrido alguna agresión física por parte de sus parejas. Su propósito no
es otro, subraya, que la denuncia de unas “carencias formativas por parte de
los médicos de atención primaria en este ámbito y la ausencia de itinerarios
ágiles que canalicen las necesidades sanitarias y sociales que precisan estas
víctimas”.
La atención de
la violencia doméstica, reza el documento, “debe ser una prestación más a
ofertar en la cartera de servicios del primer nivel asistencial”.
Puesto que
parece obvio que la prevención de la violencia doméstica excede las
posibilidades de intervención de los médicos de primaria, es en el diagnóstico
precoz donde el monográfico pone mayor énfasis.
Se sabe que
las mujeres que sufren malos tratos utilizan el sistema sanitario con mayor
asiduidad; en consecuencia, se aconseja una evaluación rutinaria de cuantas
mujeres visitan los centros de salud, así como la creación de programas
específicos en los hospitales que aporten información útil a las pacientes
afectadas.
Una lacra sociosanitaria
La violencia
doméstica es considerada un problema de salud pública de primer orden por parte
de la OMS, debido fundamentalmente a su elevada prevalencia.
Aunque en
España no se dispone de estudios epidemiológicos específicos, datos aportados
por el Instituto de la Mujer dan cuenta de que el 12,4% de las españolas corre
riesgo de sufrir malos tratos, casi siempre por parte de la pareja o la ex
pareja. Con todo, el documento señala que “sólo un tercio de las siniestradas
se considera realmente víctima de maltrato”.
Fuentes del
Ministerio del Interior reconocen que en los últimos cinco ejercicios han
fallecido en nuestro país más de 300 mujeres por esta causa. Aunque las
denuncias han experimentado un importante incremento (de 20.680 en 1999 se ha
pasado a 55.527 en 2005), las fuentes ministeriales alegan tener la sospecha
bien fundamentada de que todas estas cifras sólo representan un 10% de las agresiones realmente producidas.
Otro
ministerio, en este caso el de Sanidad y Consumo, presentó en septiembre del 2003 una guía
sobre violencia doméstica dirigida específicamente a médicos de atención
primaria y con el objetivo de fomentar la detección precoz y el tratamiento
integral de los malos tratos desde el ámbito sanitario. Dicho documento, que
formaba parte de un convenio de colaboración suscrito entre la Administración
central y los médicos, analizaba con detalle los diferentes factores que
intervienen en los malos tratos, la epidemiología de casos diagnosticables, las
causas que retrasan o impiden las denuncias por parte de las víctimas y las
consecuencias del maltrato tanto para la mujer como para los hijos y el
agresor.
Datos epidemiológicos
avalan, precisamente, que la casi totalidad de las víctimas de violencia
doméstica visitaron a su médico de cabecera tras sufrir la primera agresión e
incrementaron al año siguiente la frecuencia de las visitas.
En la mayoría de los
casos, los motivos de consulta suelen ser síntomas o trastornos físicos o
psíquicos poco específicos que, sin embargo, marcan una pauta para la identificación
y tratamiento precoz del maltrato, y que en ocasiones permiten incluso la prevención
de nuevas agresiones.
Cada casa es un mundo, pero la violencia
doméstica no es exclusivamente un problema familiar, es una lacra social que
corresponde también al médico combatir desde su ámbito competencial.
Sobre
la pista
Antes de que la víctima se atreva a
manifestar el abuso del que ha sido víctima, antes de sacar a luz la violencia
que está padeciendo, el médico puede detectar con cierta precisión el problema
y poner los medios necesarios para atajar todo atropello. Si bien es cierto que
el profesional sólo puede intervenir a partir de que la víctima acuda a la
consulta, no lo es menos que un elevado porcentaje de las mujeres que sufren un
comportamiento vejatorio por parte de su pareja van al médico y refieren otros
problemas muy característicos: ansiedad, dolor de estómago, dolor de cabeza, sobrepeso,
insomnio, etc.
Los problemas de convivencia también se
somatizan, y la mujer que consulta al médico no cae en la cuenta que su dolor o
su insomnio guardan una relación muy estrecha con preocupaciones y miedos muy
específicos... Casi siempre, basta una serie corta de preguntas formuladas
desde la empatía para averiguar la causa real de los padecimientos comunicados
y discernir si son o no causa de un maltrato.
Lamentablemente, muchas mujeres
maltratadas se ven sumidas en una espiral de trastornos sobre los que el médico
no pregunta ni la paciente se aventura a dar detalles. Hay casos, incluso, en
los que el médico pregunta abiertamente si las lesiones guardan relación con un
maltrato y la paciente niega tal causalidad.
Por este motivo administraciones y
sociedades científicas se muestran partidarias de introducir en la historia
clínica una serie de preguntas aparentemente inocentes sobre las relaciones
interpersonales y de pareja, al igual que sobre la resolución de conflictos, y unos
parámetros fiables para averiguar si tales preguntas son respondidas con
sinceridad.
Pero la responsabilidad del médico no se
limita al peritaje. El documento antes aludido de la Fundació Biblioteca Josep
Laporte también abre una vía a la investigación de campo. Del mismo modo que el
profesional de la salud lleva a cabo un escrutinio de las causas de enfermedad
a través de marcadores, puede estudiar la relación causal de una serie de
entidades consultadas con el riesgo subyacente de maltrato, perfiles
psicológicos y características basales.
Maldita
culpa
La subjetividad de este trastorno no hace
sino complicar la posible detección precoz. No es raro, por ejemplo, que la
mujer maltratada se sienta culpable del maltrato recibido (cree que se la maltrata
porque hace algo mal). En estos casos la paciente miente sistemáticamente al
profesional, a no ser que éste haya aprendido cómo hacer la pregunta adecuada para
averiguar lo que desea.
El médico debe preparar siempre el
terreno, asumir con su paciente que el maltrato está en todas partes y afecta a
todos en un grado u otro, que no es exclusiva de personajes psicóticos,
alcohólicos o de una determinada etnia ni clase social. Deben sistematizarse
las preguntas sobre las relaciones personales o sobre el trato doméstico como
una rutina más dentro de la historia clínica.
No es culpa ni miedo lo que la víctima
requiere, sino un cómodo apoyo y una intervención eficaz. El 80% de las mujeres
que muren a manos de sus maridos o compañeros han denunciado con anterioridad agresiones
ante la policía o el juzgado.
La sociedad no puede abrir caminos a la integración
social de la mujer sin defender de manera eficiente su recorrido. Está
demostrado que cuanto más terreno gana la mujer a una eventual liberación y a
una auto-provisión de recursos más expuesta queda a la violencia sexista. Si se
muestra sumisa a una situación injusta (como ocurría con anterioridad, aunque
siga ocurriendo), el maltrato de que es objeto queda contenido; pero cuando
intenta cambiar su sino, la violencia aumenta… El precio de ser valiente es a
menudo la propia vida, algo que estamos todos obligados a calibrar.
La
evolución de la integración social de la mujer es totalmente característica y
paradigmática de la violencia doméstica, trazando una historia
dominada por la ambivalencia social, pretéritas costumbres, la ética no siempre
acertada de optar por una eventual conciliación y la reconstrucción de relaciones
rotas y todo un concierto de angustias y desesperaciones secretas.
En un trabajo reciente de revisión de todas
las sentencias producidas en España en los juzgados de Instrucción y Penal
sobre casos de violencia doméstica se comprobó que existe una diferencia muy
clara entre las sentencias condenatorias que aparecen en unos y en otros. Por
cada sentencia condenatoria de violencia doméstica en los juzgados de
Instrucción aparen cinco en los de lo Penal, como invitando a pensar que se
actúa casi siempre tarde y mal.
Plan
piloto en Cataluña
La Generalitat de Cataluña ha elaborado
un protocolo contra la violencia doméstica para mejorar su detección y
tratamiento en los ambulatorios de la seguridad social. Según la agencia Europa Press, la directora general de
Evaluación y Planificación catalana, Dolors Costa, ha presentado recientemente
en Madrid a la ministra Elena Salgado “un instrumento para hacer detección
precoz y realizar un buen tratamiento de las personas afectadas", confirmando
que siempre que el médico halle indicios de maltratos se alertará protocolariamente
a los cuerpos policiales, “en virtud de unas determinadas líneas de acción que pretenden
despejar todo falso alarmismo”. Costa da por sentado que muchas personas que acaban muriendo a manos de sus parejas han
acudido a los centros de atención primaria varias veces sin que haya podido
advertirse su arriesgada situación.
El protocolo presentado se enmarca en un
anteproyecto de ley contra la violencia de género, de carácter transversal, que
el Parlament catalán está pendiente de aprobar. El protocolo, que entrará en
funcionamiento a principios del 2008, prevé que los facultativos incluyan en el
historial clínico de las pacientes sus sospechas sobre malos tratos, aunque
éstas no lo reconozcan abiertamente, y que, en caso de llegar a confirmar el maltrato,
el personal sanitario quedará facultado para denunciar el caso.