Un obligación y un derecho
Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.
Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy, osteopathy.
Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopathie, terapie manuelle.
La cumplimentación de una historia clínica en fisioterapia es algo que se enseña, creemos, en las escuelas universitarias. Entendemos que es algo habitual en el contenido curricular de cualquier disciplina sanitaria. Sin embargo, observamos que es frecuente, incluso cotidiana, cierta laxitud en la ejecución de esta tarea fundamental en la labor diaria del fisioterapeuta. En descargo de muchos profesionales hay que decir que la presión asistencial, la falta de tiempo destinado a las tareas administrativas o el desinterés de los responsables de las unidades, centros y clínicas, hacen inviable o poco atractiva esta tarea. Evidentemente un centro en el que un único fisioterapeuta atiende a veinte, treinta o cien pacientes por jornada carece de tiempo e incentivos para completar la historia, por somera que sea, de cada paciente. En el caso de centros públicos se ha de suponer que se dispone de un tiempo exclusivo para este trabajo, pero el desconocimiento, la labor aistencial o el desinterés no propician su desarrollo. Ya hablamos en otro comentario de la necesidad de asumir esta parte de nuestro quehacer como necesaria y preceptiva. Porque, no lo olvidemos, desde el punto de vista legal, lo que no se ha escrito no se ha hecho.
La norma que regula nuestras obligaciones en cuanto a la documentación sanitaria es la Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
La cumplimentación de la historia clínica es un deber y un derecho de todo fisioterapeuta
En el artículo 2.6 se dice claramente "Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente". El artículo 17.3 afirma que "Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes". Además "Los profesionales sanitarios, [...], tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica".
De lo antedicho se extrae meridianamente la conclusión de nuestra obligación de contribuir al desarrollo de la historia clínica en el ámbito de nuestra actuación. No se trata de una función accesoria o secundaria sino de una exigencia. Sin embargo, debemos desligar de esta exigencia su connotación negativa como aumento de trabajo, excesivo o superfluo, sino más bien como una oportunidad para dar a conocer nuestro cometido, demostrar la valía de lo que hacemos o como modo de concretar lo hecho ante posibles litigios. La declaración de nuestra actividad es la única manera de hacerlo y el vehículo pertinente es la historia clínica.
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PARA LEER MÁS SOBRE CÓMO ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA VER "LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA II"
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