El fracaso de una oferta formativa del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid sobre metodología de investigación resulta llamativo en una profesión que aspire con seriedad a ser considerada en el entorno sanitario, en un contexto de exigencia de resultados probados y de eficiencia en la distribución de los recursos de salud.

Parece que la respuesta a la cuestión del título estaría meridianamente clara si nos quedamos con la respuesta a la convocatoria del curso del Colegio de Fisioterapeutas de Madrid. La propuesta formativa del Colegio ha sido desestimada por el colectivo. De los aproximadamente 6000 colegiados no ha salido un número mínimo de solicitantes, teniendo en cuenta que el número máximo de alumnos era de 26.

Otro tema es la razón de esta falta de demanda. Podría pensarse que la mayoría de los fisioterapeutas consideran cubierta su formación en este campo. O que se piensa que esta faceta no es importante para el ejercicio de nuestras funciones. O que el precio a pagar en tiempo y dinero no es asumible. O, simplemente, que no despierta interés. Quizás hay un poco de todo. Pero, aunque se arguyeran todas esas razones, sería difícil aceptar que ni siquiera diez o quince fisioterapeutas estarían en disposición de acudir al curso, si este asunto tuviera calado entre los mismos.

Si partimos del hecho de que la Fisioterapia se considera a sí misma una disciplina científica que aplica (o aspira a ello) el método científico  como única fuente de conocimiento válida, y lo conjugamos con el hecho, fácilmente contrastable, de la falta de formación científica de los fisioterapeutas, el fracaso palmario de este curso resulta desconcertante, llamativo, decepcionante, desilusionante. ¿Cuál es la verdadera razón de ello? Subyace, pensamos, una falta de reconocimiento básica de lo que es y pretende ser la Fisioterapia. Mientras nos enrolamos en todo tipo de cursos sobre técnicas novedosas o antiguas, más los fisioterapeutas noveles (los más vulnerables), no se nos ha inculcado la cultura de la crítica constructiva, con la que podríamos valorar la verdadera validez de las intervenciones que se nos proponen. Si fuera de otra manera no serían tan exitosas otras ofertas formativas, cuyo contenido es de más que dudosa calidad científica o incluso se ha probado su ineficacia. La visión científica y el conocimento de su metodología están engarzados con una práctica de calidad. En contexto de las Ciencias de la Salud es preciso contar con la validez científica para adquirir reconocimento, respeto y prestigio. No vale ampararse en el empirismo mal entendido, que oculta una tendencia seudocientífica, en la que no es necesario demostrar nada.

Resulta gratificante que el conjunto de personas que volcamos nuestras aportaciones, opiniones, noticias, inquietudes, en "Madrimasd" se haya constituído como uno de los más visitados en el mundo globalizado de Internet. Eso es lo que nos muestra el agregador "Wikio" en su clasificación de bitácoras. Entre las cien primeras encontramos veintidós del grupo de "Madridmasd".
Wikio es un portal de contenidos de actualidad. Incluye un potente motor de búsqueda de noticias que revisa a cada instante miles de fuentes de información de medios de comunicación en línea, blogs de calidad y entre las publicaciones de sus miembros. Aspira a convertirse en un referente y su sistema de clasificación se basa en las derivaciones de otras bitácoras según su importancia y la asiduidad de los mensajes de las mismas.
Podéis ver esta clasificación en http://www.wikio.es/blogs/top/ciencia. Para añadir el botón de Wikio lo único que debéis hacer es agregar este código:
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Necesario reclamo ante tanto despropósito lingüístico

No hace muchos años, a los titulados universitarios, a las personas con cierta relevancia social, como médicos y maestros, se les suponía una formación completa, amplia. Hoy en día parece claro que esto no es así. La degradación del sistema educativo se manifiesta cuando al culminar la formación más extensa y exigente se mantienen y no se corrigen deficiencias impropias de una enseñanza de calidad. La comparación con el pasado, cuando el profesional médico poseía, junto con la formación propia de su disciplina, una mayor o menor formación humanista, es inevitable. Las generaciones recientes, a las que por los pelos no pertenecemos, han crecido en un ambiente de, como diría Fernando A. Navarro en su bitácora Laboratorio del lenguaje, anglomanía galopante.Desde hace años, para algunos en verano llevamos shorts, en lugar de pantalones cortos, compramos tickets (o tiquets, en su versión bárbara) en lugar de entradas, mandamos SMS en lugar de simples mensajes, estacionamos nuestro coche en un parking, compramos un kit de herramientas en lugar de un lote o juego, se hacen test de embarazo y no pruebas, enviamos mails (¿es tan difícil pronunciar correo?), y así un largo etcétera. Los jóvenes y no tan jóvenes, con sus incorrecciones intencionadas en mensajes electrónicos y abreviaturas ininteligibles, están contaminando el lenguaje de forma descarada. Y esta es la semilla del futuro. Los medios de comunicación, cuyas crónicas son elaboradas por flamantes licenciados, ayudan a que esta tendencia se extienda sin pausa. Un detenido se convierte en "arrestado" y una prueba judicial se convierte en evidencia (no deben conocer los "false friends"). Así que no es de extrañar que tanta permisividad lingüística se extienda al lenguaje de los profesionales, a los que se presupone un lenguaje correcto. La comodidad y las malas traducciones cumplen también su papel, no preocupándonos por buscar el equivalente castellano a los términos foráneos. Existen, por otro lado, recursos necesarios y aceptados, como la elipsis ("No signos de dificultad repiratoria", "Saturación O2 en rango"), que abrevia la confección de la historia clínica, o los acrónimos (BEG, HTA, IRA, DM, EMO), de los que se abusa en ocasiones y complican la comunicación con profesionales ajenos a nuestra disciplina o especialidad.

La Fisioterapia, como el resto de profesiones sanitarias,  se ve afectada por esta corriente. El balance muscular se convierte en "testing" muscular, "testamos" la capacidad aeróbica, hacemos un "test" de cajón anterior de rodilla en lugar de una prueba, un estudio es "randomizado" (error especialmente sorprendente) en lugar de aleatorizado, la fisioterapia basada en pruebas se convierte en basada en evidencias (es decir, en lo que no se tiene que probar), se hace reducción del "slack",un "toigle recoil" o un "thrust", y un síndrome subacromial es un "impingement".

Desde la docencia debemos, en nuestra opinión, contribuir a que el lenguaje se use correctamente. Parece que los que se supone tienen el mayor nivel educativo, los titulados universitarios, debieran tener un manejo del lenguaje acorde con él. Las jergas profesionales son compatibles con la corrección lingüística,  especialmente en la comunicación escrita. Esperamos, que como los hablantes de otras lenguas peninsulares, los hablantes del castellano, y los que se suponen más "educados" a la cabeza, hagamos algo para evitar su degradación fruto de modas sibaritas, pedantería, comodidad o incultura.

Bitácora muy interesante "Laboratorio del lenguaje".

Continuamos con la descripción detallada de nuestra propuesta de registro de fisioterapia. Para comprender y completar la información instamos a leer los anteriores comentarios La historia clínica en Fisioterapia, ¿Obligaroria? y La historia clínica en fisioterapia II , donde se encuentra el modelo propuesto.

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual.

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopathie, terapie manuelle.

Empezaremos por Diagnóstico y Motivo de derivación. No son términos equivalentes en el caso del paciente remitido a fisioterapia.  El término diagnóstico, en el ámbito sanitario, se ha empleado como la denominación atribuída a un conjunto de síntomas y signos, e implica la determinación de la causa y naturaleza de una alteración del estado de salud. Se trata de una etiqueta cuya formulación se reservaba a un profesional de la medicina. Actualmente exite el diagnóstico de enfermería estructurado. El diagnóstico de fisioterapia ha sido abordado en profundidad (Viel E., Diagnóstico fisioterápico. Ed. Masson. Barcelona 2001) pero no está sistematizado, ni mucho menos generalizado su uso. Asintiendo a la opinión de Meadows (Meadows J.T. "Diagnóstico diferencial de fisioterapia" Mac Graw-Hill 2000,pag xvi) "es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los médicos, y en sí misma no es un acto médico".  En el caso de nuestra historia clínica hemos propuesto la utilización del término Juicio Clínico, evitando así cualquier susceptibilidad. Además, este término es muy utilizado en nuestro ámbito de trabajo como equivalente a diagnóstico por los médicos. El Juicio clínico se puede definir como "aplicación de la información basada en la información real del paciente, combinada con los hallazgos de laboratorio y la formación y experiencia de los profesionales de asistencia sanitaria para determinar un diagnóstico", siendo el diagnóstico "identificación de un proceso o enfermedad mediante la evaluación específica de signos clínicos, síntomas, anamnesis, pruebas de laboratorio y técnicas especiales" (Diccionario Mosby, vol. I,  Ed. Elsevier, Madrid 2003). El juicio clínico se concretiza y confunde así con el diagnóstico. En el caso de un centro de atención especializada, en el que los pacientes afluyen a las unidades de fisioterapia derivados por otros profesionales, el juicio clínico será la etiqueta que identificará el problema del paciente en términos de diagnóstico médico. En otros casos, como la asistencia directa, el propio fisioterapeuta emitirá su juicio clínico o su diagnóstico. Nosotros reservamos el diagnóstico de fisioterapia para el final de la historia clínica, siendo este el fruto final del análisis de toda la información disponible del paciente. Lo veremos más adelante.

Como decíamos, en nuestra historia fisioterapeutica, y bajo el encabezamiento de Problema de salud, están tanto el Juicio clínico como  Motivo de derivación. No son lo mismo, pues con el mismo "etiquetado" se pueden dar situaciones completamente distintas. Parece evidente que una misma enfermedad puede tener diferentes fases con repercusiones muy dispares en la salud del que la padece y, consecuentemente, con muy distintas necesidades en general y de fisioterapia. Además, las consecuencias de una patología vendrán determinadas por el tipo de paciente y por su contexto, lo que también guiará diversas formas de fisioterapia. Así, un mismo diagnóstico puede originar diferentes motivaciones para fisioterapia. Un paciente con secuelas motrices tras un accidente cerebrovascular puede necesitar desde un apoyo total externo, técnicas pasivas y adiestramiento a la familia para una situación crónica hasta una reeducación de la marcha consistente en explicaciones y entrenamiento muy simples y cortos en el tiempo.

El siguiente epígrafe que consideramos es la Anamnesis, es decir, la entrevista con el paciente. Podemos afirmar que es la parte más importante de la historia clínica. En palabras de Meadows "una exploración subjetiva meticulosa es el instrumento que tiene mayores posibilidades de descubrir señales de alarma"(pag. 5), refiriéndose a su poder discriminatorio y determinante en el proceso de diagnóstico diferencial llevado a cabo por el fisioterapeuta. La anamnesis nos aporta información referente a múltiples aspectos a tener en cuenta antes de planificar la fisioterapia y, en nuestra historia, nos da información recogida en otros epígrafes (Hábitos de salud, Tratamiento farmacológico, Situación social y Nivel de funcionalidad), pero cuya significación lo hacen aconsejable.

En los apartados Antecedentes personales, Enfermedades previas y Otras enfermedades se tratan de identificar las enfermedades padecidas en el pasado y actuales del paciente. "La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros, y cuando nos demos cuenta de ello, deberá suspenderse el interrogatorio sobre este tema, ya que se convierte en una invasión de la intimidad" (Meadows, pag. 9). Si bien estamos de acuerdo con esta observación, ello no debe condicionarnos a la hora de obtener cualquier información relevante. No será embarazoso preguntar sobre patologías como hipertensión arterial, diaberes, hipercolestrolemia, etc. Así, la diabetes puede originar artropatías y neuropatías, o las artritis sistémicas instan a ser cautelosos en algunos tratamientos, o la hipertensión puede condicionar cualquier programa de ejercicio. El cáncer plantea, al contrario, un tema escabroso. Una solución puede ser plantear la cuestión como abierta (¿Tiene o ha tenido usted alguna enfermedad grave?) y también disponer de un cuestionario previo al tratamiento con preguntas cerradas sobre enfermedades o síntomas anteriores en el tiempo. La información sobre esta cuestión nos dará pistas sobre la medicación que se le ha aconsejado al paciente, con los posibles consecuencias de su toma. No obstante, la historia cuenta con un epígrafe específico para este aspecto. Dentro de los antecedentes personales están también las fracturas u otros traumas (y , en general, cualquier circunstancia que pudiera tener, según nuestros conocimientos, relevancia), aunque no tengan relación anatómica con el problema que se consulta.

Los datos obtenidos a partir de la infomación sobre la Patología familiar, con indicación del grado de parentesco, apuntan a la posibilidad de predisposición a padecer determinadas enfermedades directamente relacionadas con el tratamiento. Así, ante un paciente con síndrome del túnel carpiano y antecedentes familiares de diabetes podemos pensar en causa metabólica por hiperglucémia; en un paciente con dolor lumbar y antecedentes familiares de cáncer de próstata podemos pensar en el mismo; en un paciente con sígnos radiculares del nervio ciático y antecedentes familiares de hernias discales lumbares también podemos pensar en la misma causa o introducir la posibilidad de prevención de la misma; ante un paciente con cefalea que describa el mismo padecimiento en su familia deberíamos ser cautos en cuanto al alcance de la terapia. Es decir, con este dato puedo intuir causas tratables o que condicionen la fisioterapia, estimar la necesidad de evaluación médica o de pruebas más selectivas, o proponer tratamientos preventivos ante la susceptibilidad a determinados padecimientos.

El apartado sobre Síntomas durante el último año tiene por objeto detectar posibles signos y síntomas que nos alerten u orienten hacia situaciones no abordables por fisioterapia o que requieran una evaluación más profunda.

LECTURAS

Meadows J.T. "Diagnóstico diferencial de fisioterapia". Ed. Mac Graw-Hill 2000.

Viel E. "Diagnóstico fisioterápico". Ed. Masson. Barcelona 2001.

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Propuesta de elaboración

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy, osteopathy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopatie, terapie manuelle.

Con anterioridad ya hemos hablado (LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA, ¿OBLIGATORIA?) de la necesidad de concienciarnos, en el ámbito de la fisioterapia, sobre la confección y cumplimentación de la historia clínica. Esta puede ser completa en sí misma o formar parte de un historial más amplio. El primer caso se da, por ejemplo, en las consultas privadas o también el sector público, como podría ocurrir en Atención Primaria, o en un hospital donde la historia estuviera dispersa y fragmentada entre los diferentes servicios. Con el advenimiento de la historia clínica electrónica se instaura un formato unificado, con múltiples subcarpetas, en las que los usuarios del sistema, es decir, el personal asistencial, deposita los datos pertenecientes a su parcela. Estaríamos en el segundo caso de los anteriormente descritos. Sea como fuere, con disponibilidad de aplicaciones informáticas o sin ellas, desde el hospital más moderno hasta la consulta más sencilla, la historia clínica en fisioterapia es preceptiva y un instrumento útil para conocer o recordar los pasos que se han dado para procurar atención a un paciente. Nos informa de lo que hemos hecho, de lo que han hecho otros, fisioterapeutas o no; de los resultados de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos previos; de los antecedentes personales y familiares, de las alergias o reacciones adversas; de los hábitos de salud que pueden condicionar una intervención; de las expectativas del paciente, de su familia y de otros profesionales, ... y, sobre todo, es la herramienta fundamental para recoger lo que el paciente siente y piensa. En definitiva, con mayor o menor profundidad, nos proporciona los datos que son relevantes y pueden hacer exitoso el tratamiento o inducirnos a derivar al paciente a profesionales más adecuados o a estimar la necesidad de otras evaluaciones. Intentaremos aportar los ítems que conforman una historia completa de fisioterapia.

No queremos, en cualquer caso, dar a entender que la forma de historia clínica de fisioterapia que proponemos en la mejor, la más útil ni la más completa. Se trata de una tentativa, una proposición, con pretensión de ser una herramienta inicial que desde luego puede ser ampliada, reducida o adaptada según las circuntancias y posibilidades del usuario. Los ítems definidos pueden ser pertinentes, válidos, inútiles o baldíos. Disponer de una guía nos permite no olvidarnos de aspectos que pueden ser importantes y también desechar aquellos superfluos, reiterativos o que incluso puedan atentar contra la intimidad del paciente.

DATOS DEL PACIENTE

Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número de historia clínica. El manejo informático será más rápido si el paciente viene identificado numéricamente (número de historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la identificación también por nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección de datos, para los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo de comunicación con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financición, por ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del D.N.I., o del número de la Seguridad Social.

La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. "Diagnóstico diferencial de fisioterapia" Mc Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos. Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor. Igualmente en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.

El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis, cáncer de mama, alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La combinación de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un varón de edad madura con lumbalgia de posible origen visceral o neoplásico.

DATOS ASISTENCIALES

Problema de salud:

Juicio/s clínico/s:

Motivo/s de derivación:

Anamnesis:
Antecedentes personales: 

Enfermedades previas:             Otras enfermedades:
Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido       Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual:         El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.

Expectativas del paciente:              Expectativas de la familia o cuidador:
Otros datos de interés:

Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durante  días/semana.
Realiza ejercicio:
Durante  días/semana.

Exploración:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias:             Hallazgos relevantes:

Situación Social:
El paciente convive con         .Su situación laboral es       .La ocupación es         .Para acceder a su vivienda habitual dispone de         .Utiliza como ayuda/s técnica/s     .

Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en        ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en         .

Diagnóstico
Diagnóstico principal de Fisioterapia: .

 Plan de tratamiento:
Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia:

Diagnóstico y Motivo de derivación no son términos equivalentes en el caso del paciente remitido a fisioterapia.  El término diagnóstico, en el ámbito sanitario, se ha empleado como la denominación atribuída a un conjunto de síntomas y signos, e implica la determinación de la causa y naturaleza de una alteración del estado de salud. Se trata de una etiqueta cuya formulación se reservaba a un profesional de la medicina. Actualmente exite el diagnóstico de enfermería estructurado. El diagnóstico de fisioterapia ....(sigue en La historia clínica en fisioterapia III).

LECTURAS

Meadows J.T. "Diagnóstico diferencial de fisioterapia" Mac Graw-Hill 2000.

Viel E. "Diagnóstico fisioterápico". Ed. Masson. Barcelona 2001.

PARA LEER MÁS SOBRE FISIOTERAPIA.

En el ámbito de las ciencias biológicas los avances son constantes, provocando la necesidad de una actualización exigente en mayor o menor grado. La fisioterapia, ocupada y preocupada por el cuerpo humano, no debe permanecer impasible ante  este hecho si quiere procurarse prestigio  social y el reconocimiento de las demás profesiones sanitarias. La puesta al día, la vigilia ante los nuevos avances, el conocimiento profundo, hace necesario, ineludible diríamos nosotros, un empuje decidido hacia las especialidades en fisioterapia.

Un obligación y un derecho

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy, osteopathy.

La cumplimentación de una historia clínica en fisioterapia es algo que se enseña, creemos, en las escuelas universitarias. Entendemos que es algo habitual en el contenido curricular  de cualquier disciplina sanitaria. Sin embargo, observamos que es frecuente, incluso cotidiana, cierta laxitud en la ejecución de esta tarea fundamental en la labor diaria del fisioterapeuta. En descargo de muchos profesionales hay que decir que la presión asistencial, la falta de tiempo destinado a las tareas administrativas o el desinterés de los responsables de las unidades, centros y clínicas, hacen inviable o poco atractiva esta tarea. Evidentemente un centro en el que un único fisioterapeuta atiende a veinte, treinta o cien pacientes por jornada carece de tiempo e incentivos para completar la historia, por somera que sea, de cada paciente. En el caso de centros públicos se ha de suponer que se dispone de un tiempo exclusivo para este trabajo, pero el desconocimiento, la labor aistencial o el desinterés no propician su desarrollo. Ya hablamos en otro comentario de la necesidad de asumir esta parte de nuestro quehacer como necesaria y preceptiva. Porque, no lo olvidemos, desde el punto de vista legal, lo que no se ha escrito no se ha hecho.

La norma que regula nuestras obligaciones en cuanto a la documentación sanitaria es la Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

En el artículo 2.6 se dice claramente "Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente". El artículo 17.3 afirma que "Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes". Además "Los profesionales sanitarios, [...], tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica".

 LEER MÁS SOBRE FISIOTERAPIA

 PARA LEER MÁS SOBRE CÓMO ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA VER "LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA II"

Una vez más la reflexión de otro lector nos obliga a aclarar nuestra postura. La formación a distancia es, tal y como decimos en el mensaje dedicado a este tema, una forma de engañar y autoengañarse. Al menos en lo que respecta a la fisioterapia y otras disciplinas sanitarias. Evidentemente habrá cursos que cumplan con criterios de calidad, pero nuestra crítica es sobre los que no son mínimamente (con un listón que no debe ser bajo cuando se habla de tratamiento de dolencias y pacientes) exigentes. Lo expresábamos con claridad. Por otro lado,  nuestra opinión era bastante nítida en cuanto a lo que considerabamos criticable. No se trata de censurar el camino que cada uno elige a la hora de formarse. Este vendrá dado por condicionantes económicos, laborales, familiares, etc. Se  es libre de formarse donde y como se quiera. Lo que sí es reprochable es que organizaciones públicas y sindicales colaboren con un tipo de formación que saben de antemano no está destinada a procurar un mejor profesional. Ejemplo recientísimo es un curso sobre osteopatía a distancia  para fisioterapeutas patrocinado por un sindicato en su plan de formación. No repetiremos una vez más los motivos, que nos parecen de sentido común, para rechazar este tipo de actividades como las que determinen el acceso a un puesto de trabajo en la Administración pública o en sus bolsas de trabajo.

Palabras clave:  formación a distancia, teleformación, formación on line, formación acreditada, formación de sindicato.

Para leer más sobre fisioterapia.

No tenemos por norma responder a los comentarios que algunos lectores (gracias por serlo) vierten sobre nuestras opiniones  en este foro. La bitácora tiene vocación de ser leída, de generar opinión, controversia y críticas. Los mensajes recibidos de vez en cuando son una retroinformación útil  en el proceso de tesis-antítesis-nueva tesis que genera el avance de nuestra opinión pero que también, a veces, nos dejan perplejos. En relación con el pequeño ensayo sobre "Fisioterapia y Osteopatía" dejábamos meridianamente claro nuestro parecer sobre la relación que las une. No pretendíamos, en ningún caso, sentar un dogma (nada más alejado de la ciencia) sino difundir lo que muchos fisioterapeutas piensan apoyado en argumentos sensatos, lógicos e incluso de sentido común. No se pone en cuestión la existencia de la Osteopatía como disciplina sanitaria, pues esto es un hecho, sino la conveniencia de su regulación en España y aún en otros paises de nuestro entorno. Afirmabamos que las prácticas que hemos aprendido en nuestra formación sobre osteopatía, en el marco de la formación posgrado de fisioterapia, constituyen una forma de cinesiterapia y que muchas de ellas son básicas en la formación de un fisioterapeuta (estiramiento, masaje, digitopresión,...). De ahí lo poco lógico de crear disciplinas fuente de controversia y conflictos de competencias. El hecho de que existan profesiones en otros paises no justifica en sí mismo su implantación en el nuestro, cuando las pretendidas competencias ya están abordadas por profesiones reguladas y con tradición.  Por otro lado, desconozco los argumentos de los que afirman la separación de ambas disciplinas. Tal vez arguyen la visión holística, integral de la visión osteopática. Sin embargo, para nosotros, esta visión global, totalizadora del paciente (tal y como describimos en un mensaje previo de esta bitácora) es una obligación de todo profesional sanitario, y pretender apropiarsela resulta desconcertante y genera desinformación en los profesionales noveles y en los potenciales usuarios de los servicios sanitarios. Tambien se ha argumentado que profesiones como la Osteopatía y otras encuadradas como alternativas, complementarias, vienen a cubrir un vacío de las profesiones regladas. Esto es discutible, en todo caso, debido a que practicantes de las disciplinas sanitarias existentes se involucran en los campos un tanto alejados a las enseñanzas oficiales y, por otro lado, cualquier oferta de servicios debe, o debería, estar bajo el paraguas de la ciencia y no de la creencia o de la especulación.

Es un error pensar que el hecho de dar información a un paciente sobre el diagnóstico, tratamiento o cualquier ámbito del problema que afecta al paciente es privativo del médico. Todo profesional que ejerce una técnica tiene la obligación de informar sobre cualquier aspecto de la misma al paciente que la recibe. La normativa estatal así lo recoge en  la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002) en su artículo 4.3

"El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.".

En el artículo 1 dice además:

Un negocio en auge

No es un fenómeno reciente, pues lo observamos desde hace ya varios años. La educación a distancia tiene ya una tradición en el ámbito universitario de decenios. Goza además de pretigio, dado que se atribuyen a sus alumnos unas cualidades autodidactas que no se ven potenciadas de igual manera en la educación presencial. Los exámenes, lo hemos comprobado personalmente, son rigurosos, serios, y evalúan la totalidad del plan de estudios. Posee, en su vertiente universitaria, unas bondades propias  que conceden mucha credibilidad a los títulos obtenidos. Pero cuando hablamos de formación a distancia nos estamos refiriendo a  la abundancia de cursos que se ofertan a los profesionales sanitarios, y más concretamente, a los fisioterapeutas. Desde la distancia ingenua pueden parecer una loable iniciativa para cubrir necesidades de conocimiento en profesionales que disponen de poco o ningún tiempo para asistir a clases presenciales o de profesionales noveles que desean ampliar lo aprendido en sus carreras y obtener, de paso, unos puntos que les permitan tener alguna opción en bolsas de trabajo. Sin embargo, esta visión es ingenua de pleno. Y lo peor es que todos los implicados, centros, empresas y alumnos, conocen la verdad de esta mentira.

Hagamos una breve exposición de lo que sucede. Empresas de formación, a las que se unen ya organizaciones sindicales  como colaboradoras o beneficiarias de descuentos para sus miembros. ofrecen formación a distancia sobre múltiples campos de múltiples disciplinas. Acaparan así la mayor demanda posible. A cambio de módicas cantidades, si las comparamos con el costo habitual de la formación presencial, ofrecen material didáctico (uno o varios libros). El alumno, una vez supuesto leído, comprendido e interiorizado el contenido, contesta un cuestionario sin ningún tipo de supervisión, en su domicilio o lugar de estudio, y lo envía al centro docente. Es decir, está permitido copiarse. Aquí es donde entra la complacencia de organismos oficiales, como una comisión de formación continuada, que previamente han otorgado una puntuación en base unos criterios objetivos. Los puntos obtenidos por el alumno sirven para optar a plazas públicas de empleo y así se expresa en la publicidad de los cursos.

En nuestra experiencia parece poco probable que mediante este sistema se garantice la adquisición de los conocimientos incluídos en el material docente. Se puede practicar sin rubor el trueque de cuestionarios contestados entre alumnos pues no se pretende conocer quién los ha contestado. Se confía cándidamente en que el alumno se ha leído todo el libro y sabe lo que plasma en el cuestionario. De la misma manera cualquiera podría reclamar puntos de formación por leer un libro que versa sobre su disciplina.

La estrategia de mercado de estas empresas, y organizaciones colaboradoras a cambio de no sabemos qué,  les lleva a ofrecer los cursos en paquetes, con importantes descuentos e incluso con regalos de dispositivos MP3, MP4, o demás artilugios que puedan convencer a los más jóvenes, por otro lado los más vulnerables y necesitados de esperanzas laborales.

Explorando en la publicidad nos hemos dado cuenta que en algunas ocasiones el material didáctico es el mismo para cursos destinados a distintas disciplinas sanitarias (enfermería, medicina, fisioterapia, terapia ocupacional, etc.). Es decir, por el mismo patrón se sacan trajes para personas con necesidades diferenciadas. Algo que abunda más en la sospecha de que no se pretende una formación adecuada.

Lo más enojoso para nosotros es comprobar la connivencia y tolerancia de organismos oficiales al otorgar credibilidad a una formación que meridianamente no garantiza el adiestramiento técnico ni la formación teórica, y lo que supone esto de agrabio comparativo respecto al esfuerzo personal, familiar y económico que se da en la formación continuada con otros matices. Y esto es más llamativo en disciplinas como la fisioterapia, en las que la formación práctica no se puede transmitir más que presencialmente.

Al final, la necesidad de puntos, que no de formación, empuja, y nosotros no estamos exentos de ello, a realizar cursos de este tipo para no quedarse descolgado con respecto a otros colegas. El "formador" ha conseguido su objetivo.

Para terminar, algunas cuestiones que deberían encontrar respuesta entre los que defienden y propocionan esta formación: ¿cómo se garantiza la adquisición de conocimento de forma efectiva?, ¿cómo se garantiza que no se comparten respuestas entre alumnos?, ¿cómo es posible que se puntúe en una bolsa de trabajo la lectura de un libro igual que la realización de un curso presencial?, ¿si se exigiera la realización de examen real tendrían tanto éxito?

Para aclaración ver Formación a distancia II

Para leer más sobre fisioterapia.

Hace años conocimos la existencia de las dobles titulaciones en el ámbito de la educación universitaria. Se daba en la universidades privadas. Visto desde fuera resultaba atractivo. En seis años obtenías dos títulos con una inversión monetaria y de tiempo que no equivaldría con mucho a la obtención de los dos títulos de forma independiente. Seguro que era un reclamo eficaz. La cuestión que nos planteábamos entonces era si se adquiría un nivel de competencia similar al que había concentrado sus esfuerzos en la obtención de una sola de las titulaciones. La equivalencia, el solapamiento de conocimientos en carreras cercanas en su contenido favorecería que este proceso se pudiera dar.

Con el paso del tiempo estas dobles titulaciones se han ido prodigando por el panorama universitario, en las nuevas universidades, incluso se ha extendido a las públicas. Los argumentos para su implantación serían los mismos: similitud de contenidos, atractivo para el estudiante y, siendo benévolo, un profesional "doblemente" preparado.

Pero, ¿es esto realmente así? Las universidades atraen a un sector de la población estudiantil y a sus familias con el incentivo de obtener más con un esfuerzo añadido no equiparable a los beneficios. No deja de ser cautivador ser poseedor de dos títulos universitarios en cuatro, cinco o seis años.

Esta corriente ha llegado también a las carreras sanitarias pudiendo encontrar en el mercado títulos de enfermero y fisioterapeuta, podólogo y enfermero, fisioterapeuta y podólogo, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional, fisioterapeuta y licenciado en educación física. De modo que profesiones que buscaron su autonomía en razón a sus contenidos propios se ven unidas por mor del afán de conocimiento o por la avidez de títulos.

Los profesionales que llevamos años en ejercicio somos conscientes del esfuerzo necesario para mantenerse actualizado en un nivel mínimo de conocimientos que garantice, en el caso de las disciplinas sanitarias, una atención adecuada. En muchas ocasiones nos podemos sentir frustrados al reconocer nuestra falta de puesta al día, nuestros vacíos de formación, y la escasez de tiempo para remediar la situación. Los fisioterapeutas no solemos enfrentarnos a situaciones de riesgo vital pero el futuro de muchos de nuestros pacientes sí puede verse comprometido si nuestra práctica se orienta de una u otra manera. Y es aquí, en este escenario de necesidad de formación y actualización continuas, donde no parece encajar el hecho de pretender ser un buen doble profesional. Más en un marco en el que se hace cada vez más necesaria la especialización, que en el caso de la fisioterapia puede existir de hecho pero no tiene un respaldo normativo, como en Medicina o Enfermería. No obstante, esto no sería óbice para que cada cual en el ejercicio de sus capacidades estudiara una, dos o cinco carreras.

La cuestion que añadimos para mostrar nuestras reservas es el de la identificación con un grupo profesional. Cuando obtenemos nuestro título, que en el caso de las profesiones sanitarias es muchas veces vocacional, pasamos a formar parte de un colectivo. Nos sentimos en nuestra esencia como personas que somos algo más, en nuestro caso fisioterapeuta. Mucho de lo que haremos a partir de entonces estará condicionado por lo que somos. Ese sentimiento se pertenencia suele ser marcado, se incrusta en nuestra orientación vital. Pues bien, nos parece poco probable duplicar ese tipo de sentimientos. Llegado el momento tendré que decidir qué me gusta más, dónde me ubico, en qué seguiré profundizando. Y surgirán cuestiones prácticas como qué tiene más futuro profesional, a qué colegio profesional me adscribiré.

En el caso de la fisioterapia la presencia de titulaciones dobles puede originar, además, roces profesionales. En el sector sanitario se comparten pacientes con otras profesiones. Siempre cabe la posibilidad que alguien con doble titulación pueda pretender extender su atención fuera de sus competencias dentro del ámbito del equipo, dado que sabe de lo que otros hacen, e incluso está titulado.Estas situaciones también son posibles en otros entornos como el deporte o la educación, donde puede haber licenciados en educación física que son también fisioterapeutas.

Por ello, sin desdeñar, sino admirando a los dobles titulados, consideramos que se deben tener en cuenta estas inquietudes entre los profesionales y sus organizaciones. Porque la política educativa se puede equivocar guiada muchas veces por otros intereses anejos a los formativos. 

¿Qué es lo que cura a los pacientes?

 Sin ánimo de ser simplistas ni reduccionistas presentamos a continuación los factores que alivian parcial o totalmente a los pacientes o a cualquier persona que padece un mal, desde el más grave al más banal.

                                 COSAS QUE CURAN O ALIVIAN

Cualquiera  que trabaje el mundo de la salud y aún cualquiera que ojee la realidad circundante con un mínimo de cuirosidad puede asentir al proponenerle estos elementos como participantes, en mayor o menor grado, en el alivio de nuestros males físicos y síquicos.

Como fisioterapeuta nos cuestionamos si no sobreponderamos nosotros y los demás profesionales sanitarios el efecto de todo aquello que engloba la TERAPIA, entendiendo como tal el conjunto de cuidados y tratamientos de aplicación directa por parte de todos los terapeutas (médico, enfermero, podólogo, farmacéutico, etc.). Con un ejemplo se entenderá mejor. Si en nuestra consulta hospitalaria o privada aplicamos una corriente de baja frecuencia con finalidad analgésica tenderemos a creer que cualquier disminución subjetiva y objetiva del dolor, medida con alguna escala, se ha producido fruto de la aplicación. Esta visión miope tiende a obviar que los demás factores que intervien en el abordaje del paciente pueden jugar un papel principal o sumatorio, igual o mayor que la misma técnica. Lo mismo puede ocurrir en el caso de la aplicación de un fármaco. Y esto es más importante en aquellos parámetros subjetivos o difícilmente objetivables, como es el caso del dolor. El efecto atribuible a la técnica es mucho más medible en el caso de parámetros objetivos. Así, si pretendo conocer el efecto de otra corriente en la cicatrización de una herida la influencia del placebo o de los efectos cuidados o interés se puede descartar o considerar menores con mucha más certeza de acertar.

Un error frecuente es no considerar la PROGRESIÓN O HISTORIA NATURAL o los efectos propios de los procesos de autocuración en el resultado de una terapia. Así, la respuesta de un hematoma traumático a la aplicación de vendaje neuromuscular o  "kinesiotaping" no puede ser estimada en su verdadera dimensión si no sabemos cual es el proceso de resolución natural de un hematoma de estas características. Podremos, llevados por un entusiasmo pueril, creer que tal técnica es maravillosa cuando, tal vez, el hematoma se habría resuelto en el mismo tiempo. O quizás, aunque la mejora con respecto a la no intervención exista (con el correspondiente sistema de medida) no compense el consumo de recursos materiales y humanos implicados en la aplicación de la técnica (eficiencia). La progresión natural es, en términos metafóricos, el doctor naturaleza cuando hablamos de resolución positiva de un proceso. O en términos más clásicos la vis naturae medicatrix, es decir, el poder de autocuración propio del organismo ante un agresión. En general, el desconocimiento de la progresión natural nos lleva a errores. En primer lugar, desechar un tratamiento por ineficaz cuando no es verosímil que pueda interferir en un proceso, aunque sí en otros de naturaleza distinta. En segundo lugar, atribuir beneficios a una terapia cuando su curso hubiera sido el mismo en ausencia de la misma. Por ello es de gran importancia el conocimiento de la fisiopatología y el establecimiento de pronósticos previos a la intervención. Ejemplo meridiano es el recurrente de la gripe común. Hágase lo que se haga su duración va a ser la misma, independientemente del tratamiento sintomático, sólamente eficaz en cuanto tal.

El EFECTO CUIDADOS es el que se puede atribuir al hecho de que el paciente se sienta atendido. No es lo mismo que el efecto placebo,  pues implica el conjunto de atenciones (aplicación de pruebas, comodidad, simpatía, medios materiales y humanos disponibles, etc.) y no a la terapia en sí misma. Este efecto es más importante en el caso de las profesiones terapeuta dependientes como es el caso de la fisioterapia, y más aún en su vertiente de terapia manual. Un ejemplo accesible a cualquiera es el del niño que se golpea y llora. La sola atención calma, en muchas ocasiones inmediatamente, el llanto. Está demostrado que aquellos pacientes que se sienten mejor atendidos sanan más y ven disminuídos sus síntomas. De todas formas, es algo que vemos en la práctica habitualmente y muchas empresas del sector sanitario se encargan de potenciar este efecto.

El EFECTO PLACEBO es el producido por un tratamiento, sustancia o no, supuestamente inerte, pero también el producido sin que se conozca el mecanismo de tal efecto (de mejoría o alivio). Es decir, es el efecto "directo" de una intervención sin que conozcamos la forma en que se produce (sugestión o mecanismo no descubierto). En el mundo de la fisioterapia es prácticamente imposible la aplicación de un placebo cuando hablamos de terapia manual. Cualquier contacto con el paciente produce un efecto que, aún desonociendo su mecanismo, puede ser considerado como activo. Por tanto, el hecho de tocar al paciente intentando simular un tratamiento pero pretendiendo que no lo sea anula los beneficios del placebo como herramienta para conocer la eficacia de una técnica, siempre que la enfrentemos a la no intervención. No ocurre lo mismo con la magnetoterapia o la ultrasonoterapia cuando se enfrenta su aplicación real con la aplicación placebo, pues todo es igual excepto la emisión del aparato. Sin embargo, cuando estamos tratando a un paciente el efecto placebo puede ser muy útil, sumatorio o en unicidad. Todos lo usamos en combinación con el efecto cuidados.

Por último, el EFECTO INTERÉS se refiere a la intencionalidad, la voluntariedad del paciente en ser parte activa en su proceso de recuperación. Si el paciente quiere curarse, si está dispuesto a poner de su parte, tiene muchos puntos ganados. Esto es más importante en el caso de terapias con participación del sujeto, que son muchas en fisioterapia. La implicación, la responsabilidad en la recuperación de sustitución de rodilla, por ejemplo,  puede cambiar radicalmente el pronóstico, siempre que la cirugía y las condiciones propias del paciente acompañen.

En definitiva, tratamos de dejar claro que los terapeutas, particularmente los fisioterapeutas a quienes nos dirigimos, traten de identificar todos los factores que curan o alivian en cada paciente o cliente. De conseguirlo no nos atribuiremos lo que no nos corresponde, conoceremos mejor las herramientas que nos llevan al éxito y no seremos embaucados por supuestas terapéuticas espectaculares.

Ayer escuchaba una noticia curiosa cuyo contenido no recordamos con exactitud. Venía a decirse que una dieta rica en plátanos, masajes y alguna que otra "terapia" producía efectos beneficiosos en la salud de un elefante. Noticia anodina, curiosa y hasta divertida de esas que se publican en radio y televisión de vez en cuando y que nos provocan admiración o sonrisas. Así fue en este caso, pero además nos llevo hacia pensamientos más prácticos. Tras la escucha, mediatizado sin duda por nuestra perspectiva científica, nos interrogamos sobre la causa de los beneficios en el elefante. ¿Fue la dietoterapia o la masoterapia?¿O fue acaso el otro remedio que no recordamos? ¿O fue una combinación de los tres o de dos de ellos? Reflexión tan banal guarda relación con cuestiones que atañen a la práctica cotidiana del fisioterapeuta. Llevados por motivaciones tales como prescripciones, por prolongar el tiempo del tratamiento, por descargarnos de trabajo manual, por utilizar técnicas novedosas, etc. utilizamos dos, tres, cuatro y aún más técnicas, parecidas o distantes, para muchos de nuestros tratamientos. Esta manera de proceder, con la que muchos hemos crecido profesionalmente, nos ciega sobre los efectos que se consiguen, ocultando, magnificando o minimizando los mismos. ¿Cómo vamos a saber y afirmar que el ultrasonido a tal o cual potencia y tiempo consigue disminuir el dolor si concurrentemente hemos hecho una movilización con impulso? La creencia común puede hacernos creer que hay sinergia entre las técnicas si recordamos los supuestros efectos fisiológicos de las mismas. Pero, ¿es así realmente? Lo que debemos buscar es la manera más rápida y eficaz de mejorar al paciente y con la aplicación múltiple de técnicas se consiguen dos cosas: utilización de tiempo tal vez innecesario e imposibilidad de reconocer la eficacia de una técnica particular. Pero, ¿puedo conocer esa utilidad o inutilidad antes de aplicar la técnica? Sí, en muchas ocasiones gracias a los artículos de investigación cuyo uso recomendamos ferviertemente para nuestra práctica.

 En la toma de decisiones utilizamos dos fuentes de información:

• Los pacientes, a través del examen físico, el interrogatorio y las exploraciones complementarias.
• La investigación clínica, cuyos resultados son accesibles por los colegas, las revistas, las conferencias, los cursos.

La experiencia también es un factor importante en la toma de decisiones aunque quizá se sobreestima dada la alta posibilidad de inducción a error.

Los artículos en en los que nos basamos a la hora de orientar nuestra atención al paciente han pasado normalmente un filtro, el de los revisores, que aseguraría una calidad suficiente para ser tenidos en cuenta.

Sin embargo, este tamizado no elimina la posibilidad de yerro. Y esto se hace casi patente en el caso de las revistas publicadas en nuestro país, donde la falta de cultura científica en fisioterapia facilita la publicación de artículos que exageran o directamente llevan a engaño con sus conclusiones.

Esto hace necesaria la introducción en la lectura crítica de artículos de la literatura científica que nos ayudará a interpretarlos y conocer  su significado real.

En el caso de los artículos cuyo principal tema es la eficacia de un tratamiento, que puede versar sobre fisioterapia o sobre cualquier otra disciplina que nos resulte útil o necesaria para nuestros pacientes, se realizan principalmete estudios controlados aleatorizados concurrentes y revisiones sistemáticas de estos, aunque cabrían otro tipo de diseños experimentales u observacionales.Pues bien, en estos casos criticaremos el artículo en base a criterios de validez, importancia y aplicabilidad.

La validez nos indica si el estudio está correctamente diseñado para lo que se pretende y si no tiene errores y sesgos que lo invaliden. Señalaremos aquí los criterios de validez que determinan si el artículo ha de ser tenido en cuenta a no ser que no haya otros artículos disponibles:

• Aleatorización
• Seguimiento largo y completo
• Análisis de todos los pacientes
• Cegamiento
• Equivalencia en el trato y tratamiento
• Equivalencia de los grupos (control y tratamiento).

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